COPD急性加重的治疗.ppt

慢性阻塞性肺疾病 急性发作的治疗策略,广西医科大学第一附属医院呼吸内科 钟小宁,1965-1998年间美国的死亡率%变化,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,1665-1998,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,59%,64%,35%,+163%,7%,1965年的比例,冠心病,中风,其他 心血管 疾病,COPD,所有其他 原因,COPD流行病学调查初步结果,COPD的定义,COPD是以气流受限为特征的一种疾病状态。这种气流受限通常呈进行性进展、不完全可逆、多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。,COPD严重性分期(2003),分 期 分 期 依 据 FEV1/FVC FEV1predicted 慢性症状 0：At Risk Normal Normal 咳嗽、咳痰 I：Mild 70% 80 有或无 ：Moderate 70% 50FEVl80 有或无 ：Severe 70% 30FEVl50 有或无 IV：Very Severe 70% 30% 或50%伴慢性呼衰 注：FEV1FVC反映早期气流受限较FEV1更敏感,COPD严重程度的相关因素,预测COPD死亡的危险因素 低FEV1%预计值 低氧血症或高碳酸血症 活动耐力下降 重度呼吸困难 低体重指数 多方面评价COPD预后的评分体系 （BODE） B (Body-mass Index ) 体重指数 O (Airflow Obstruction) 气流阻塞 D (Dyspnea) 呼吸困难 E (Exercise Capacity) 活动耐力,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)的定义,当COPD患者出现下述任意情况： 咳嗽 痰量增加 黄色或黄绿色脓性痰 呼吸困难 Anthonisen等 呼吸困难恶化：超出日常安静时呼吸困难 的变化，对规则治疗或增加 药量没有效果，心动过速， 用力呼吸呼吸衰竭 Voelkel等,加重,社交活动被迫取消,生活质量降低4,5,更频繁的发作6,7,住院可能性增加1,2,COPD的发作对病人意味着什么？,严重焦虑3,肺功能下降1,2,1. Garcia-Aymerich J et al. 2001 2. Donaldson D et al. 2002 3. Gore JM et al. 2000 4. Seemungal T et al. 1998 5. Pauwels Pet al. 2001 6. Seemungal T et al. 2000 7. Garcia-Aymerich J et al. 2003 8. Anto JM et al. 2001,症状增加 (如：呼吸困难) 6,死亡危险增加 8,急性加重期 近 6 个月的发作天数,基于752例患者,COPD急性发作,并非短期影响，需6周才能恢复到基线 并非局部影响，可引起显著的身体状况的下降 并非费用不高，常是医疗消费的主要部分 并非安全，占医院死亡率的 10%-30%,环境因素： 吸烟 主动/被动 空气污染 室内/室外 职业 社会经济/贫穷 营养 感染,COPD的高危因素,宿主因素： a1抗胰蛋白酶缺乏 遗传 家族史 年龄 气道高反应性 肺生长（出生体重）,吸烟COPD患者的杯状细胞,Saetta et al. AJRCCM 2000,呼吸道黏膜,P K Jeffery,Scanning electron micrograph of a sheet of mucus on the ciliated surface,受损的呼吸道黏膜,P K Jeffery,Scanning electron micrograph showing bacterial damage to the cilia and epithelium,各组肺泡灌洗液细胞分类（本院）,气道上皮的中性粒细胞,Saetta et al. 1997,COPD中 CD8+ T淋巴细胞在小气道的浸润,Saetta Am J Respir Crit Care Med. 1999 Nov;160(5 Pt 2):S17-20,肺泡区的巨噬细胞,Saetta. 2002,COPD患者气道平滑肌增厚,不吸烟,COPD,Saetta. 1998,慢支组,组织学检查,COPD气道炎症（本院）,正常组,慢支+肺气肿,各组肌化型肺动脉变化情况（本院）,COPD 防治四个方面 （全球COPD防治创议2000）,一、评价及监测疾病 明确诊断 判断严重度(肺功能+症状) 二、减少危险因素 戒烟 避免职业暴露 减少室内（外）空气污染 三、稳定期治疗 四、发作期治疗 氧疗、糖皮质激素、抗生素、通气等,COPD治疗的目标与评价,临床指标： 症状、生存时间、急性发作频率、生活质量、运动耐受能力等 生理学指标： FEV1：改善轻微 肺容量变化（功能残气量和动态过度充气）：改变比FEV1更明显，与呼吸困难和运动耐受能力改善有更好的相关 呼吸系统的不同层次的评价：呼吸肌肉力量、呼吸中枢驱动 综合的评价：临床指标、生理学指标、全身性指标,COPD临床防治：不容乐观,认识和重视不够和漏诊率高 缺乏早期防治 被动的治疗（急性发作） 不重视长期的治疗 治疗的目标和判断指标不明确 规范治疗落实不足,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染 气道痉挛 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。,COPD急性加重的常规治疗,(1）氧疗； （2）支气管舒张剂：2受体激动剂、抗（胆碱能药物（吸入的剂量比缓解期高）、茶碱等； （3）防治感染； （4）必要时使用糖皮质激素口服或静滴,（5）清除痰液，通畅气道； （6）治疗合并存在的肺心病、心衰或其他合并症； （7）一般性治疗、营养支持等 （8）呼吸衰竭的治疗。,急性加重期的治疗 要点,对于急性加重期的COPD患者吸入支气管扩张剂(尤其是吸入b2-激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱和全身性(宜选用口服)应用糖皮质激素都是有效的治疗。 存在气道感染临床表现(如痰量增加，痰的颜色变化以及发热)的加重期COPD患者使用抗生素治疗可能有好处 无创性间歇正压通气(NIPPV)对于急性加重期患者可以改善血气指标和pH值、降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数,COPD急性加重：住院指征,症状明显增加（静息状态下气促） 基础肺功能差（严重度COPD） 出现新的体征（发绀，下肢水肿等） 门急诊治疗后无效 有严重的伴发病 新发的心律失常 诊断不明确 老年,COPD急性加重：ICU指征,严重气促，急诊治疗后无效 神志改变（嗜睡，模糊，昏迷） 在氧疗和无创通气治疗后： 持续或进行低氧（PaO270mmHg)或 呼吸性酸中毒（pH7.30),中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸 中重度酸中毒（pH7.30-7.35)和高碳酸血症（ PaCO2 45-60mmHg) RR 25 BPM,COPD急性加重：无创通气的参考指征,严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸 RR 35 BPM 危及生命的低氧（ PaCO2 60mmHg) 呼吸停止 昏睡，神志丧失 心血管并发症（低血压，休克，心衰） 其他并发症（代谢紊乱，败血症，肺炎，肺栓塞，气胸，胸积液等） 无创通气治疗后无效,COPD急性加重：插管通气的参考指征,机械通气观念的进步,上机策略 通气模式的选择 撤机策略,一、上机策略,有创与无创的联合、序贯应用 宜早上，指征相对放宽 宜早拔，结合无创通气 主要依据病情的动态变化决定是否上机 应用无创通气指征：放宽 应用有创通气指 征： 感染严重，气道分泌物多。 感染不重，气道分泌物少；呼吸肌疲劳突出,二、通气模式的选择,“帮助而不是替代” 辅助模式：SIMV + PSV，PSV，BiPAP，PAV 内源性PEEP的存在与处理 外源性PEEP的应用,三、人工气道撤离策略,宜早，宜快 在肺部感染控制后尽快采用无创辅助通气模式,有创无创切换点的掌握？ 肺部感染控制窗的概念及其对拔管的影响,COPD上机原因： 支气管-肺部感染加重； 通气功能不全，呼吸肌疲劳。 持续应用有创通气易发VAP，致撤机困难。 VAP“人工气道相关肺炎”,肺部感染控制窗的概念(PIC Window) 有效引流痰液与积极抗感染后，一般3-5天出现： 胸片上支气管-肺部感染影消退； 体温下降； 痰量减少，黏度变稀，痰色转白； 白细胞计数减少。 此时判为“肺部感染控制窗”（PIC窗） PIC窗出现的意义,以PIC窗作为有创无创机械通气切换点 针对主要矛盾，分二阶段进行序贯机械通气治疗。 治疗效果：有创机械通气时间； 总机械通气时间； 住RICU时间显著缩短； 医疗费用显著降低。 该方法为COPD机械通气策略的重要改进。,四、无创性机械通气的治疗地位,其主要作用在于缓解呼吸肌疲劳。 优点： 无人工气道合并症，VAP发生率低； 保留正常吞咽、进食、说话、咳嗽； 不需镇静剂； 保留气道生理温湿化和免疫功能； 可间断使用； 可长期使用； 可家庭使用； 病人从生理和心理上均较易撤机。,无创机械通气的常见问题： 对气道引流仅有间接帮助； 通气效果很大程度上取决于病人培训和病人耐受程度； 使用初期患者许多病人鼻/面罩不适感觉，幽闭恐怖； 对使用者操作技巧要求高； 皮肤压红，眼损伤； 偶有胃肠胀气。,关于无创性机械通气治疗：,对轻中症病例宜放宽无创通气应用指征。 COPD呼衰时“不有创，即无创。” 长期夜间机械通气的应用。 需提高对无创性机械通气的操作水平。,五、人工气道的选择,宜选插管，避免切开。 经鼻插管：优点/缺点。国内较受提倡。 不同意见(N Eng J Med 1999;340:627)。 经口插管：优点/缺点。 随MV策略改进，短期带管可否首选经口？ 气管切开： 尽量避免 对减小通气负荷的帮助。,Cazzola等推荐方案,COPD急性加重期的激素治疗,宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉 使用糖皮质激素，一般使用时间为2周以内， 延长给药时间不能增加疗效，反使副作用增加。,静脉用糖皮质激素治疗AECOPD,25个中心，271例研究对象中，80例观察2周，80例观察8周，对照111例。 甲基泼尼松龙静滴，125mg，每6小时一次，共3天，转为泼尼松口服 60mg/日，逐渐减量，至10mg或20mg维持。 结果： 失败率：安慰剂组比糖皮质激素组高，相差10% (P=0.04) 初始住院时间：治疗组较安慰剂组缩短( 8.5天对9.5天，P=0.03) 入组第一天FEV1：治疗组比对照组增高0.1升, 2周后两组无显著差别 用药8周的效果不比用药2周者好。 不良反应：高血糖(需治疗)发生率治疗组15%，对照组4% (P=0.002),Niewoehner DE et al N Eng J Med 1999.(6),三组间072小时post-BD FEV1 的变化过程,Maltais F, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(5): 698-703.,H0,H12,H24,H36,H43,H60,H72,0.8,1.0,post-BD Fev1 (L),1.2,时间(小时),COPD急性发作期合理使用糖皮质激素 30天内再次呼吸困难发作就诊 27 vs 43% (p0.05) 短期口服强的松龙有助于：改善呼吸困难、肺功能、减少再次发作 减少疾病复发，可能会产生社会经济的影响。,Aaron SD et al., New Engl J Med 2003;348(26:2618-25),合理使用有效的抗菌药物治疗,延长再次发作的时间 老年和重度COPD者，流感疫苗的使用 较少50的严重急性发作（GOLD,2003) 其他疫苗和免疫增强剂的意义？,预防和减少急性加重 对COPD的重要性,信必可延长了首次急性加重的时间,*p=0.01 vs placebo,p=0.020 Symbicort vs budesonide,p=0.002 Symbicort vs formoterol,Hazard rate of time to first severe exacerbation vs placebo (%),35,30,25,20,15,10,5,0