脓毒症休克指南.ppt

2016版最新国际脓毒性休克指南精华学习,背景,拯救脓毒症运动（SSC）自2002年成立以来，于2004、2008、2012年发布过三版指南。 在2017年1月，拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2016）的出炉，有一种千呼万唤始出来的感觉。,脓毒症定义变迁,脓毒症3.0最新定义为：Sepsis is life-threatening organ dysfunction due to a dysregulated host response to infection.我们将其翻译为：脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。 脓毒症1.0和2.0的定义为，感染引起的全身炎症反应综合征。旧版本的脓毒症定义过于强调感染，而脓毒症3.0则以机体对感染的反应失调和器官功能障碍为核心。,EGDT,对早期复苏而言，2012版指南强调早期目标导向治疗（EGDT）。2016版指南已不再推荐EGDT治疗，故未写入。 新指南强调应动态评估液体反应性，如根据患者生理指标、无创及有创监测手段。,2016GRADE分级评定,早期液体复苏,1.脓毒症及脓毒性休克是临床急症，我们推荐治疗与复苏应立即启动（BPS）,低灌注时进行液体复苏时，需在前3h内输注30ml/kg晶体液（strong，low）。 2.尽可能使用动态指标（而非静态指标）来预测液体反应性（weak，low）。,早期液体复苏,3.对需使用血管收缩药的患者，我们推荐初始目标平均动脉压（MAP）为65mmHg（strong，moderate）。 4.乳酸水平升高是组织低灌注的标志。我们建议使用乳酸水平指导复苏，以使乳酸恢复至正常水平（weak，low）。,早期液体复苏,5. 推荐首选晶体液（strong，moderate）。 6.对脓毒症或脓毒性休克患者，我们建议可使用平衡液或生理盐水进行液体复苏（weak，moderate）。,早期液体复苏,7. 在早期复苏阶段及随后的血管内容量扩充阶段，当需要大量晶体液时，可以额外使用白蛋白（weak，low）。 8. 不建议使用羟乙基淀粉进行血管内容量扩充（strong，high）。,血管活性药物,1.我们推荐将去甲肾上腺素作为首选的血管活性药物（strong，moderate）。 2.我们建议，可加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）以降低去甲肾上腺素的使用剂量（weak，moderate）。 3.仅在高选择性患者中，建议可使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如绝对和相对心动过缓的患者）（weak，low）。,血管活性药物,4.不推荐将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物使用（strong，high）。 5.经过充分液体负荷及使用血管活性药物后，若患者仍存在持续低灌注，我们建议使用多巴酚丁胺（weak，low）。 6.若资源容许，我们建议所有需要血管活性药物的患者，尽快行动脉穿刺置管以便于连续血压监测（weak，very low）。,血制品的使用,1.仅当患者血红蛋白降至7g/dL时，我们推荐输注红细胞。但下述情况除外，例如患者心肌缺血，严重低氧血症或急性出血等（strong，high）。 2. 若患者没有出血或接受有创操作，我们不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（weak，very low）。,血制品的使用,3.对血小板计数10000/mm3 (10109/L) 但无明显出血征象，或血小板计数20000/mm3 (20109/L)同时存在出血高风险，建议预防性进行血小板输注。对于活动性出血、外科手术或有创操作，血小板计数需达到 50000/mm3 50109/L（weak，very low）。,机械通气策略,1.对脓毒症诱发的成人呼吸窘迫综合征（ARDS），我们推荐使用的潮气量为6ml/kg（理想体重）（strong，high）。 2. 推荐平台压上限为30cmH2O（strong，moderate）。 3.建议使用高PEEP（weak，moderate）。,机械通气策略,4. 若PaO2/FiO2150，我们推荐使用俯卧位（strong，moderate）。 5. 如果PaO2/FiO2150，我们建议使用肌松剂，时间48h（weak，moderate）。 6.对脓毒症诱发的成人ARDS患者，若无组织低灌注证据，我们推荐使用保守的液体治疗策略（strong，moderate）。,机械通气策略,7.对机械通气的脓毒症患者，床头应抬高30-45度以减少反流误吸，防止呼吸机相关性肺炎（VAP）发生（strong，low）。 8.对机械通气的脓毒症患者，在计划脱机前，我们推荐进行自主呼吸试验（strong，high）。,临床实用点总结,感染的认识； 评估液体反应性的动、静态指标； 乳酸指标的认识； 肠内营养（EN）的认识；,感染的认识,对于严重脓毒症/脓毒性休克的患者，尽早使用有效抗生素是必要的。 目前指南推荐在确认诊断后 1h内静脉使用抗菌药物，时间拖得越长预后越差。同时指南指出，在应用抗生素前要留取合适的标本，但不能因为留取标本而延误抗生素的使用。 在经验性抗菌治疗时，联合用药不超过3-5天，应当实施降阶梯治疗。,感染的认识,1.脓毒症患者往往存在免疫功能紊乱，尤其是免疫功能抑制; 2. CD4、CD8或（CD4+、CD8+）计数及其比值也可以作为评估病人免疫功能的方法; 3.正常情况下CD4为500/mm3，小于200mm3为重度免疫抑制； 4.正常情况下CD4/CD8比值介于1.52.5之间，降低则为免疫抑制 。,液体反应性的动、静态指标,静态指标：MAP、CVP、PAWP，有其局限性； 动态指标：如对液体冲击的反映，上/下腔静脉塌陷度、脉压变异度（PPV）和每搏变异度（SVV）、呼气末二氧化碳变异度（etCO2）； 液体冲击，半小时内补液体500ml，或行直腿抬高试验，瞬间约300ml液体入腔静脉，观察心率与有创动脉血压的变化。,乳酸指标的认识,脓毒症休克时乳酸酸中毒原因 休克时全身氧输送不足为其主要原因； 线粒体功能障碍导致的组织氧摄取及内皮炎症反应导致的微循环受损； 肝功受损引发的乳酸清除减少；,乳酸指标的认识,脓毒症休克时，以lac清除作为治疗目标是正确的，但不应成为单独使用的生物标志物，其应该与临床信息联合使用； 治疗上争取lac下降超过10%，或Scv0270%，也不能忽略床旁证据（精神状态、末梢循环、CVP、MAP、尿量等），要有效结合;,肠内营养（EN）的认识,脓毒症时，要考虑到胃肠道是人体最大的免疫器官，接触最多的外部物质（食物与微生物），最多的共生（益生）菌群，也是最复杂的屏障（机械、化学、免疫、生物）； 肠内营养支持,PN，反生理的，某些时候必须的，供给能量底物调节炎症反应。,EN，生理的，但某些时