脑梗死护理查房.ppt

,脑梗死,护 理 查 房,病情简介,治疗要点,护理诊断及措施,1,2,3,4,相关专科知识,病情简介,36床：韦文和 男 71岁 住院号：678079 入院时间：2011年7月22号18时 入院诊断：脑卒中 高血压病3级 专科情况：患者因“突发言语不清伴左侧肢体乏力一小时”而入 院，患者神清，呼吸平稳，左眼疾，右侧2.0mm，对光 反射存在，右眼球稍向右凝视，无眼球震颤。 左侧鼻 唇沟稍浅，示齿时口角偏向右侧，伸舌偏左，左上肢 肌力2级，左下肢肌力3级，双侧腱反射 对称，左侧 Babinski征 阳性，左侧肢体针刺觉减退。,既往史：高血压、心脏病 手术史：无 用药史：甘露醇/甘油果糖 苦碟子 兰苏 曲奥/必存 西地兰,生命体征,入院时 住院期间 T: 36 3640.4 P： 72次/分 60132次/分 R: 18次/分 1838次/分 BP: 180/90mmHg 130/81180/90mmHg,头颅CT未见明显异常 彩色多普勒超声检查显示：双侧颈部动脉硬化、窦部硬斑形成 双侧颈内动脉、椎动脉阻力指数增大 双侧颈、椎静脉未见明显异常,返回,定义,脑梗死（cerebral infarction ,CI）或称缺血性脑卒中，是脑血液供应障碍引起缺血，缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，约占全部脑卒中的70%，临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞。,先兆症状,脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。,病 因,脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、血液高凝状态 颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起,知道为什么清晨易发生脑梗塞吗?,(1)血压波动 人由于受生物钟的影响，血压具有明显的昼夜波动性。总体上说，人到夜间入睡后，血压会自然下降一定幅度，血流速度也随之减慢，于是便成了清晨发生脑梗塞的生理病理基础。 (2)血液凝固性改变 有人通过连续抽血化验24小时血液粘度，发现人体在早晨2时至6时血液中儿茶酚胺、纤维蛋白原活性增强，红细胞压积以及粘度均相对增高，从而使血液凝固性增强。加之人经过夜间长时间的睡眠，不吃不喝，没有补充水分，仍继续有肾小球滤过，导致血浆丢失，血液变得更加浓缩，粘度更大，因此易发生脑梗塞。 (3)还有学者指出，可能睡眠时姿势的固定侧卧，使颈部扭曲，压迫颈动脉，造成供血减少或静脉回流不畅，与发生脑梗塞有一定关系。,栓塞分类,栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。 其病因很多，主要为心源性与非心源性两类： 1心源性 急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。,栓塞分类,2非心源性 气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞,临床表现,(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。 (3)脑CT检查的意义：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66.5%89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。,临床表现,(4)有一种称为“腔隙性脑梗塞”的疾病，病人可以无症状或症状轻微，因其他病而行脑CT检查发现此病，有的已属于陈旧性病灶。这种情况以老年人多见，病人常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作，有的病人最终发展为有症状的脑梗塞，有的病人病情稳定，多年不变。故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视，在预防上持积极态度。,症状,(1)血栓形成者，多见于有动脉粥样硬化高血压病、糖尿病等疾病的中老年患者；而栓子所致者，常有栓子来源的疾病的征象，如心脏疾病，尤其是心房颤动、心脏瓣膜疾病等。 (2)血栓形成者，先前常有短暂性脑缺血发作，如头晕、眩晕、一侧肢体无力等，起病缓慢，常在睡眠或安静时发生；而由栓子所致者，多无前驱症状、发病急骤，在数分钟内发展至高峰。 (3)较少有严重的意识障碍和颅内高压等全脑症状，主要是局灶性脑功能缺失的征象，依据受累血骨部位不同而异：如颈内动脉闭塞的同侧单眼失明或/及Horner氏综合征，对侧偏瘫；大脑中动脉闭塞时对侧完全性偏瘫、感觉障碍、同侧偏盲等；小脑后下动脉的闭塞出现眩晕、恶心呕吐、声音嘶哑、吞咽困难、同 侧Horner氏综合征，共济失调，同侧面部浅感觉减退和对侧肢体的浅感觉减退或轻度偏瘫。,症状,(4)如系栓子所致，除脑部征象外，尚可见到皮肤、粘膜、 视网膜、脾、肾、心脏等栓塞征象。 脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。,检查,(1)心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压等，可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等。 (2)头颅X线摄片有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影；梗死范围较广者可在发病23日后出现中线波移位，持续约2周。 (3)脑血管造影可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况。,(4)脑CT及核磁共振检查可显示脑梗死的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。 腔隙性脑梗死是一种直径不超过1.5厘米的小梗死灶。这种梗死多发生在大脑深部的基底节区及脑干等部位。这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组织缺血、坏死便称为腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死最常见的原因还是高血压动脉硬化，长期高血压造成脑内小动脉血管壁变性，管腔变窄，在某种血流动力学因素或血液万分变化的诱因下发生小动脉的闭塞。我国是一个高血压患病率较高的国家，因此这一类型的脑梗死很常见。CT扫描是诊断腔隙性脑梗死最有效的检查方法。,治疗要点,（一）溶栓治疗：即发病后36小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（tPA）。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。 （二）抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。 （三）中医中药：中医一般应用“活血化瘀、芳香开窍”的治疗组方方案，辅以针灸及按摩等治疗。中成药如天欣泰 血栓心脉宁片、丹参等二次研发药物。,（四）抗血小板药物：（1）阿司匹林，是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为50mg或75mg/天。急性期可增加剂量至300mg/天。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低副作用。 五）降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。 （ 六）血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。,（七）脑保护剂：（1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪和脑益嗪等。（2）胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。（3）谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。（4）其它：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。 （八）康复治疗：是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后37天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。 （八）康复治疗：是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后37天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。,（九）一般治疗： （1）调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，如血压为150160/100时不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血。 （2）保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。 （3）降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。 （4）预防和治疗呼吸道和 泌尿系感染，合理应用抗生素。 （5）防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。 （6）早期活动防止褥疮 形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。 （7）加强营养。根据病人的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给病人创造恢复的机会。 恢复期治疗目的就是改善头晕头痛、肢体麻木障碍、语言不利等症状，使之达到最佳状态；并降低脑梗塞的高复发率。,脑梗死的预防ABCDE,A 、阿司匹林（Aspirine） B、血压血脂（Bloodpressurecontrol） C、 控制糖尿病（Diabetescontrol） D 、康复教育（Education）,A 、阿司匹林（Aspirine） 主要是抗血小板凝集和释放，改善前列腺素与血栓素A2的平衡，预防动脉硬化血栓形成，从临床上看，每天常规服用阿司匹林肠溶片100毫克，能够防止脑梗塞的复发。但阿司匹林有47%的人存在用药抵抗，所以常与长效中药一起服用，以增加疗效，降低副作用及抗药性。 B、血压血脂（Bloodpressurecontrol） 高血压可加快加重动脉硬化发展的速度和程度，血压越高发生脑梗塞或复发脑梗塞的机会越大；高血脂一方面使得血液粘稠，血流缓慢，供应脑的血液量减少，另一方损伤血管内皮，沉积在血管壁形成粥样硬化斑块，直接导致心脑血管疾病的发生和发展。都属于原发性高危因素疾病，有效治疗可预防心脑血管病的复发。,C、 控制糖尿病（Diabetescontrol） 80%以上糖尿病导致脂质代谢异常，常伴动脉硬化、高血脂并发心脑血管病，而且血内葡萄糖含量增多也会使血粘度和凝固性增高，利于脑梗塞形成。糖尿病患者宜低糖低热量饮食，适当用降糖药。 D 、康复教育（Education） 通过网络宣传、免费赠阅实用读物、定期康复指导等方式，加强脑梗塞、冠心病、动脉硬化、高血压预防知识的普及。积极干预危险因素，让患者能耐心接受长期的防治措施，主动配合天欣泰 血栓心脉宁片等药物治疗。,护理诊断及措施,P1 躯体活动障碍 P2 吞咽困难 P3 呼吸困难 P4 体温过高 P5 血压不稳 P6 语言沟通障碍 P7 自理缺陷 P8 情绪不稳,PI 躯体活动障碍 1、生活安全康复护理：给予肢体功能锻炼，保持功能位 2、用药护理：溶栓、抗凝、血管扩张药以及脑代谢活化剂等 3、心理护理：重视对精神情绪变化的监控，提高对抑郁、焦虑状态的认识，及时发现病人的心理问题，进行针对性心理治疗（解释、安慰、鼓励、保证等），以消除病人思想顾虑，稳定情绪，增强战胜疾病的信心。,P2 吞咽障碍 1、饮食护理：进食高蛋白、高维生素的饮食，选择软饭、半流或或糊状、胶状的黏稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；要少量多 餐；进食后应保持坐立位半个多小时。 2、防止窒息：及时清理呼吸道分泌物和呕吐物，喝水进食时注意情况， 以免误吸。,P3 呼吸困难 1、q2h翻身拍背，给予口腔护理，吸氧。 2、 遵医嘱给予化痰止咳类药物如氨溴索。 3、 必要时可用吸痰器协助其清理呼吸道。,P4 体温过高 1、通知医生予以物理降温并密切观察病情变化，给予口腔 护理。 2、继续治疗原发病并加强抗生素的使用如倍能。,P5 血压偏高 1、改善生活行为：控制钠盐的摄入，补充钙和钾盐，减少精神压力，保持心理平衡 2、降压药物治疗：脱水剂甘露醇和甘油果糖，硝酸甘油、尼卡地平等等,P6 语言沟通障碍 1、 给予患者耐心的解释，进行心理护理，鼓励其克服羞恼心理。 2、教会家属与患者沟通的方法，如卡片、笔、表情。 手等方法。 3、 指导病人进行语言康复训练。,P7 自理缺陷 1、做好基础护理如口腔护理、会阴护理，协助病人翻 身拍背，置肢体功能位。 2、保持大便通畅，保持皮肤清洁。 3、指导家属做功能康复训练。 4、定期评估病人的自理能力。,P8 情绪不稳 1、 病人清醒后向病人说明其疾病相关知识，创造良好的病房环境，建立良好的护患关系。 2、详细了解病人及家属的态度，尽量满足病人的需要。 3、 做到“四轻”即走路轻、说话轻、开门轻、操作轻。 4、安慰理解病人，帮助病人树立信心,疾病知识和康复指导,1 指导病人和家属了解本病的基本病因，主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机 2 告知本病的康复治疗知识与自我护理