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经外周静脉置入中心静脉导管术（PICC技术）,淮南市第一人民医院肿瘤血液科 程龙霞,了解PICC PICC的优点 PICC的适应症 、禁忌症 PICC的操作流程 PICC相关并发症的预防及处理 PICC置管后的日常生活指导 PICC导管的维护,了解PICC 1、什么PICC：PICC管指外周插管的中心静脉导管，由肘正中静脉置入，经贵要静脉（或头静脉）腋静脉锁骨下静脉汇入上腔静脉。 2、PICC导管常用类型：单腔. 双腔. 三腔导管 3、导管类别多样：抗压导管. 抗菌导管,PICC的优点: (1) . 导管材料为硅胶，柔软、弹性好，对血管刺激性小。 该导管留置时间长，可达数月至一年，减少反复静脉穿刺的痛苦。且不会影响肢体活动，日常生活不受影响。 (2). 建立可靠的静脉通路，为患儿提供中、长期的输液、化疗、输血等治疗提供有效保证，避免各类药物对血管内膜的刺激。 ( 3).易固定，易护理，并发症少。 ( 4).安全：护士降低职业风险，减少职业暴露,PICC的适应症： 外周静脉血管条件差。 需要注射刺激性强的药物，如化疗药等。 需反复输血或血制品。 需要长期静脉治疗。（一般输液在7天以上就可选择PICC置管）,PICC禁忌症 1、出凝血禁忌症, 上腔静脉压迫综合症的患者 2、既往血栓病史，放射治疗史，动静脉瘘，肢体严重水肿的患者 ，锁骨，上臂骨折史，乳腺癌根治术侧肢体。 3、PLT2109 /L, WBC1.5109/L 4、预插管途径有感染源 5、穿刺侧有其它导管者 6、患者自身条件不能耐受，已知或怀疑病人对导管所含成分过敏,PICC操作流程,几种不同静脉穿刺针的利与弊比较,钢针：价格便宜，但易穿破静脉而出现静脉炎，并且患者活动不方便，如若药物漏在皮下可致局部坏死。 外周留置针：价格也易让患者接受，刺入后患者活动方便，但一旦输入渗透压高的药物一样可形成不同程度的静脉炎，重则也会出现局部坏死。 普通中心静脉导管：适用于紧急抢救的危重患者，便于监测，价格也易让大多患者接受，但操作时易发生气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、下肢静脉血栓、感染等严重的并发症,头皮刚针 短的外周静脉导管 中等长度导管 经外周静脉置入中心静脉 导管（PICC） 中心静脉导管 隧道导管 加药器埋入皮下导管,几种输液治疗工具,PICC静脉选择,主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,12,PICC置管的静脉选择 一般选择从右上肢置管，因右侧管径相对较短，并发症少。首选贵要静脉，因贵要静脉相对较直，静脉瓣少。次选肘正中静脉，最后选择头静脉。（因头静脉静脉瓣较多，容易形成血栓),操作开始 一、护士准备 二、病人准备 三、物品准备 四、环境准备,物品准备,环境准备 （紫外线消毒）,1、备齐用物，携至病人床旁，再次核对病人。 2、解释操作目的、方法，要求病人掌握配合要领，放松情绪，将清洁治疗巾垫于穿刺手臂下。 3、选择合适的静脉，在预穿刺血管部位以上8cm扎止血带,4、测量定位 （1）病人平卧，手臂外展与躯干成90度 （2）确定置入导管长度：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第二、三肋间隙； （3）测臂围：肘横纹上10cm处测臂围。记录测量的数值。,5、建立无菌区： （1）打开无菌包 ，戴手套 （2）以预穿刺点为中心消毒，做全臂消毒：75%酒精三遍，碘伏三遍。 （3）第一块无菌巾垫于病人手臂下，放置止血带，铺无菌大单、洞巾及治疗巾 ， （4）去除手套，快速手消毒剂消毒手，穿无菌手术衣，密闭法戴手套并冲洗手套上的滑石粉，擦干手套。 20ml注射器抽吸生理盐水。,6、肝素盐水预冲导管预冲检查导管:润滑亲 水性导丝，按预计导管长度修剪导管： （1）剥开导管的保护套至预计刻度 (2) 撤出导丝至比预计长度短1cm处，在 预计刻度剪切导管,7、实施穿刺： （1）扎止血带、使静脉充盈，嘱病人握拳 （2) 去掉穿刺针保护套，松动针芯 （3）绷紧皮肤，以1530度角实施穿刺 （4）见到回血后降低穿刺角度，再进针少许，进一部推进导入鞘进入静脉,8、从导入鞘内取出穿刺针： （1）松开止血带、病人松拳 （2)左手中指按压导入鞘前端静脉，减少血液溢出 （3）按下针尖保护岸钮，确认穿刺针回缩至保护套内 (4)将针尖保护套放入锐器收集盒,9、置入导管： （1）用镊子夹住导管尖端，将导管匀速送入静脉 （2）松开左手中指，固定导入鞘针翼 （3）边送导管边撕开导管护套 （4）置入导管至肩部位置时，嘱病人下颌靠近术侧肩膀，导管顺利通过后，头恢复原位,继续置入导管：均匀缓慢地将剩余导管置入静脉至0刻度,10、抽回血，再次确认穿刺成功: （1）如果回抽困难，将导管出少许重新操作 （2）抽回血不要超过圆盘,生理盐水脉冲式冲管 11、 劈开并移去导入鞘 （1)劈开导入鞘并从导管上剥下 （2在移去导入鞘时注意保持导管的位置,12、移去导引钢丝，正压封管 （1）一手固定导管圆盘，一手撤导丝；移去导丝时，要轻柔缓慢 （2）将导丝放入锐器收集盒内 （3）肝素生水正压封管，导管末端连接输液接头,13、清理穿刺点。用酒精棉签清洁穿刺点周围皮肤，切忌不要刺激穿刺点。 14、固定导管，覆盖无菌敷料。 15、整理用物，妥善安置病人，向病人交待注意事项。 16、摄片确认导管位置（导管在体内有时也会移位，过一段时间建议拍胸片检查。）及记录。记录内容（臂围，穿刺静脉，导管留置长度，导管末端位置，时间。） 17、记录患者维护记录单，,PICC相关并发症的预防和处理 主要内容：穿剌相关并发症 留置期间并发症 日常维护 穿剌相关并发症 *送管困难 *心率失常 *导管异位 *误穿动脉 * 出血/血肿 *神经损伤,穿剌相关并发症 送管困难： 症状：阻力感、无法送管、导管扭曲或导管蛇样外型；* 原因：病人体位、导管异位、静脉痉挛、导管型号、疤痕、硬化、瓣膜、静脉分叉。 预防：选择粗直血管，尽量避免头静脉穿刺、注意不要暴力送管； 处理措施：暂停送管等待片刻、调整位置、在腋窝处扎止血带、热敷、嘱患者松拳握拳、生理盐水冲管、撤出导管。,导管异位： 由贵要静脉进入颈内静脉，由头静脉进入腋静脉，更多的导管异位发生在头静脉入径。 症状：*阻力、患者感不适 *导管弯曲打折 *无法抽到回血 *导管滴液,原因：*解剖异常、头静脉等 *既往手术史或外伤史 *病人体位 *测量误差 预防：*摆好体位 *阻断颈内静脉法，(进行调整，让病人做跳跃动作，导管也可以下来) *准确测量 *准确修剪*抽回血 处理措施：X线确认 *快速冲管 *病人体位 *重新定位,出血和血肿： *症状：穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛、皮肤冷等； * 原因：穿刺针型号过大、留置导管小、出凝血异常、创伤性穿刺、血管状况、患者活动度等。 预防：穿刺技术、了解病史 * 处理措施：绷带及敷料加压固定、止血剂、避免过度活动、正确的穿刺技术。,留置期间并发症 静脉炎；导管堵塞；感染；血栓；导管滑脱或断裂；穿刺处皮肤过敏。 1、留置期间并发症 （一）早期机械性静脉炎： 预防 *穿刺技巧 *静脉选择原则 *合理型号 *彻底冲洗无菌手套 *送导管进度 *置管初期减少剧烈活动。,（二）感染 ：*穿刺点感染 *血流感染 *症状：穿刺点2cm内有红、肿、痛或脓性分泌物，无全身症状 *原因：洗手技术、违反无菌原则、维护不及时到位、穿刺点反复受到刺激、患者免疫力低下。 *预防：严格无菌操作技术、及时维护导管、固定翼的位置 *处理措施：局部消毒、及时更换敷料、合理位置、应用抗菌素、分泌物培养。 感染全身血流感染（CRBSI）*不要盲目拔管 *寻找原因 *拔管证据,（三）导管堵塞 症状 *输注速度减慢 *完全堵塞 原因 *不充分冲管、非正压封管， *抽血、药物配伍禁忌 *静脉高营养（4-6h必需要冲一下管）*患者情况：高血压、活动过度、剧烈咳嗽、肺部感染、肿瘤等。 预防：正压封管、10ml注射器、辅诊科室人员告知、患者及家属教育、避免剧烈运动、减少抽血、定时冲管 处理措施：通知医生、药物处理（肝素钠、尿激酶、SB）、拔管,（四）导管滑脱或断裂 症状：导管有裂缝、漏液、回血、滑出等 原因：*10ml注射器、使用锐器 *CTMRI高压暴力冲管 *后置连接器安装不当 *长期导管固定不当。 预防：选择合适的穿刺点、避免锐器直接接触导管、了解导管材质与性能、妥善固定、避免暴力冲管 处理措施：及时发现确诊、修剪重新固定、自然弯曲固定,（五）血栓形成 症状：肿胀、漏液、局部水肿、肩颈部不适、麻木刺痛、心动过速、呼吸困难、滴速变慢、不能回抽等 原因：*导管型号/材质“涡流”形成 *血管条件 *导管尖端位置 *血管内膜受损后置入导管 *左侧置入 *患者状况：肿瘤晚期、既往史等。 预防：避免损伤血管内膜、肝素钠预冲导管 * 处理措施：肝素纳封管、通知医生、超声检查、溶栓治疗、拔管及急救准备,（六）穿刺处皮肤过敏 *与季节有关 *对消毒液或敷料过敏 *过敏体质,PICC导管的维护 一般治疗间歇期每7天维护一次，包括冲洗导管、更换敷料和肝素帽。根据季节变化，必要时每周更换两次，敷料松动或潮湿时及时更换 几点注意 *导管摆放流畅 *胶带不能贴在导管上 *使用无张力方法 *撕除敷料时防止牵拉导管 *导管拖出不可回送。,PICC置管后的日常生活指导 可以做一般家务：如煮饭、洗碗、扫地等。 手臂可以做一般活动，如弯曲、伸展，但不能过度用力，提重物、拄拐。 注意衣服袖口不宜过紧。 置管一侧避免测血压及静脉穿刺。 穿刺