糖尿病综合防治.ppt

糖尿病综合防治,阜 宁 县 中 医 院 郑 友 祥,诊断 分型 预防 治疗 并发症及合并症,诊断,空腹血糖 7.0mmol/L 随机血糖 11.1mmol/L OGTT后2h血糖11.1mmol/L 空腹血糖（禁食8小时以上 ）、随机血糖、 OGTT后2h血糖是糖尿病诊断的主要依据 没有糖尿病典型症状时必须重复检测以确认诊断。,分型,依据病因分为四个主要类型： 1型糖尿病 2型糖尿病 特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病,部分概念,糖尿病前期或糖耐量受损 空腹血糖正常，OGTT2h后血糖7.8mmol/L未达到11.1mmol/L或空腹血糖介于6.1mmol/L-6.9mmol/L之间者，临床称为糖尿病前期或糖耐量受损。,糖代谢状态分类（WHO1999）,预防篇,筛查 高危人群 ：空腹血糖6.1mmol/L或任意点血糖7.8mmol/L时，建议OGTT。 糖尿病前期患者应给予生活方式干预。 糖尿病前期患者，特别是BMI35kg/m2，年龄60岁和有妊娠糖尿病史的妇女应考虑使用二甲双胍预防2型糖尿病（美国2018指南）。 首次筛查结果正常者，每3年至少重复筛查1次，结果异常者，应考虑更频繁的筛查,高危人群的定义,年龄40岁 有糖尿病前期（IGT和/或IFG） 超重、肥胖（BMI24）或中心性肥胖腰围90（男），85（女）cm 静坐生活方式 一级亲属中有2型糖尿病史 有妊娠糖尿病史的妇女 高血压（血压 140/90mmHg）或正在行高血压治疗 HDL-C0.91mmol/L和/或TG2.22mmol/L或正在接受调脂治疗 动脉硬化性心血管病史者 有一过性类固醇糖尿病病史者 多囊卵巢综合征者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（黑棘皮征等） 长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者,血糖监测,评估糖尿病患者代谢紊乱的程度 制定合理的降糖方案 了解治疗效果和指导治疗方案的调整。 检测间隔时间： 治疗达标的1年检测1次， 治疗不达标或更改治疗方案者3个月检测1次。,治疗,糖尿病控制目标应分层管理 对于新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者建议及早采用强化血糖控制； 对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者要注意预防低血糖，充分评估强化血糖控制的利弊。,治疗,对于合并有其他心血管危险因素的2型糖尿病患者建议采取降糖、降压、调脂及抗血小板（阿司匹林）等综合管理措施。 对于合并严重并发症的糖尿病患者推荐至相关专科治疗。,治疗目标,多数非妊娠成人糖化血红蛋白（HbAlc）7.0%。 无低血糖或其他不良反应，病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，可采用严格的控制目标，使HbAlc6.5%。 有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管并发症、有较多的伴发病、应用了包括胰岛素在内的多种降糖药物仍难达标者，HbAlc8.0%。 更改治疗方案的每3个月检测HbAlc一次。,2型糖尿病综合控制目标,非妊娠2型糖尿病HbA1c7%；血压130/80mmHg；LDL-C2.6mmol/L（未合并ASCVD），或1.8mmol/L（合并ASCVD）；BMI 24.0 更严格的HbA1c控制目标（如6.5%，甚或接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，前提是无低血糖或其他不良反应 查对宽松的HbA1c控制目标（如8%）更适合于有严重糖尿病史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。单纯生活方式不能使血糖控制达标时，应开始药物治疗 2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌，二甲双胍应一直保留在治疗方案中 一种口服药物治疗，血糖不达标者，采用二种，甚至三种不同作用机制的药物联合。如血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗,存在合并症患者的治疗目标,高血压患者：血压130/80mmHg。 血脂异常者： 合并ASCVD 者LDL-C1.8mmol/L 。 未合并ASCVD 者LDL-C2.6mmol/L。 超重者：BMI24.0 kg/m2。,药物治疗的原则,制定个性化的血糖和HbAlc控制目标 首选二甲双胍 联合治疗 避免低血糖 医患都要充分了解降糖药的副作用,糖尿病教育和生活方式调整,当HbAlc5.7%时，就应启动糖尿病教育和生活方式调整。 建议患者每周至少运动150min，将体重在现有基础上减少3%-5%。 生活方式干预是2型糖尿病治疗的基础，应贯穿糖尿病治疗的始终。单纯生活方式干预不能使血糖控制达标时，即应开始药物治疗。,首选二甲双胍,无禁忌证时启始治疗药物首选二甲双胍 当HbAlc6.5%时，建议启动二甲双胍治疗。 注意降低胃肠道副作用，长期使用二甲双胍可能引起维生素B12缺乏，因此，长期使用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变的患者，应定期监测维生素B12。,联合治疗,一种口服药治疗3个月内没有达到或维持HbAlc目标，可采用二种或三种不同作用机制的药物联合治疗。 新诊断的2型糖尿病，如HbAlc9.0%应考虑起始两药联合治疗。 在一般治疗的基础上联合使用磺脲类（格列苯脲、格列吡嗪等）或胰岛素替代治疗用于纠正胰岛素分泌不足，二者都能够较好地降低血糖，但存在低血糖和体重增加的风险。,注意,吡格列酮类药物可能存在增加心衰风险和升高体重的副作用。 随访时应询问有低血糖风险的患者的症状性和无症状性低血糖。 对于清晨血糖3.9mmol/L的患者，应选择葡萄糖（15-20g）治疗。 所有具有严重低血糖（3mmol/L）风险的患者，应处方胰高血糖素。,胰岛素治疗指征,对于没有达到血糖和/或HbAlc目标的2型糖尿病患者可考虑药物强化治疗，包括考虑胰岛素治疗。 对于已经应用二甲双胍和非胰岛素类药物，但HbAlc9%时建议启动胰岛素治疗。 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药物联合治疗的基础上，若血糖仍未达到目标值，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗。,胰岛素治疗指征,新诊断的2型糖尿病，如有明显高血糖症状和/或HbAlc9.0%和/或血糖11.1mmol/L，可考虑短期（2周-3个月）胰岛素强化治疗（中国2017）。 新诊断的2型糖尿病，如有明显高血糖症状和/或HbAlc10.0%和/或血糖16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗（美国2018）。,每日胰岛素用量估算空腹血糖,空腹血糖（mg/dl）-10010体重（kg）0.610002 式中：100为血糖正常值； 10每升体液中高于正常的血糖量； 0.6全身体液总量占体重的60%； 1000将血糖单位（mg）换算为（g）； 2为2克糖约需1u胰岛素。 此计算方法比较准确。,每日胰岛素用量估算,血糖（mmol/L）18= mg/dl 按照成人全血容量5L估算：1u胰岛素可降低2.7（2.22-3.33）mmol/L的血糖。,基础、预混胰岛初始用量估算,基础胰岛素：0.2u/kg/d 预混胰岛素：0.2-0.4u/kg/d，早晚餐前1：1使用（此法不太可靠，仅供参考） 。,根据患者血糖水平、体重等估算,血糖高、病情重，0.5-0.8u/kg； 病情轻，0.4-0.5u/kg； 缓慢根据血糖水平调整胰岛素用量： 7 mmol/L 加2u； 8 mmol/L加4u； 10 mmol/L加6u 。 （不太可靠，仅供参考）,尿糖估算（不可靠）,病情轻