糖尿病性骨质疏松郑州大学第一附属医院郑丽丽.ppt

1,糖尿病与骨质疏松症,郑丽丽 郑州大学第一附属医院,PP-HI-CN-0715,主要内容,糖尿病性骨质疏松症的流行病学研究进展 糖尿病与骨质疏松的关系 糖尿病与骨质疏松症的易患因素 糖尿病性骨质疏松症的临床表现及防治策略,2013年9月4号JAMA 研究显示中国糖尿病患病率11.6%,研究发现成年人群的糖尿病总体发病率估计为11.6%，诊断率只有3.4%；男性发病率为12.1%，女性为11.0%，成年人的前期转化糖尿病发病率为50.1%：男性为52.1%，女性为48.1%。在所有的糖尿病患者中，只有25.8%接受了治疗，而接受治疗的患者中只有39.7%的人的血糖得到了适当的控制。,中国每7个人中就有1个骨质疏松症患者,全国骨质疏松的总患病率为6.6%-19.3%，平均13% 按13%的患病率计算，平均每7.7个人中就有1个患者 按13亿人计算，全国约有1.7亿骨质疏松患者,Y. Wang, et al. Osteoporos Int (2009) 20:16511662,IOF预测全球骨质疏松性和骨密度低下发生率 2020年2.86亿，2050年5.33亿,实际上，骨质疏松风险存在于每个人的身边直至终生,Y. Wang， et al. Osteoporosis in China. Osteoporos Int (2009) 20:16511662 2010年第六次全国人口普查资料,骨质疏松发生率，%,年龄，岁,男性平均寿命 72.38岁,女性平均寿命 77.37岁,30-59岁，是人一生中骨松风险升高最快的时期,骨质疏松的严重危害,1.死于各种合并症者达20% 2.存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降,骨质疏松性骨折,发生髋部骨折后1年之内:,医疗花费巨大，2005年我国医疗费个人支出中髋部骨折的治疗费用85亿,中国：形势更加严峻 已步入老龄化社会，60岁以上人口近1.73亿，占总人口11% 60岁以上人群骨质疏松发生率60%，并发骨折者达12%,流行病学资料,Adapted from Johnell O el al., JBMR 2005;20:1185-94,骨质疏松骨折风险随年龄逐步升高,12项大型前瞻性研究的荟萃分析，随访16.3年,骨质疏松性骨折也是中国人的健康痼疾,50岁以上人口髋部骨折患者数： 2006年：68.7万 预计2020年：163.8万 预计2050年：590.8万,50岁以上人口椎体骨折患者数： 目前：女性患病率 15% 预计2020年：3675万 预计2050年：4850万,骨质疏松症中国白皮书 2010：,中国健康促进基金会骨质疏松防治中国白皮书编委会.骨质疏松症中国白皮书. 中华健康管理学杂志，2009;3(3):148-154,主要内容,糖尿病性骨质疏松症的流行病学研究进展 糖尿病与骨质疏松的关系 糖尿病与骨质疏松症的易患因素 糖尿病性骨质疏松症的临床表现及防治策略,“所有糖尿病患者，不仅需要良好控制血糖，而且普遍建议充足的钙摄入，规律运动，并且需避免其它的危险因素” 美国内华达大学医学院Chau DL,骨质疏松与糖尿病的关系？,13,糖尿病与骨骼系统病变,1927年，Morrison等发现病程较长的糖尿病患儿会出现骨生长发育迟缓和骨萎缩1 1948年，Albright首先提出Diabetes osteopenia概念1-2 随着骨矿含量检测技术的进展，糖尿病性骨质疏松症得到了广泛的研究1,1.郭英,等.临床荟萃,2004,11（20）:1312-1314. 2.Takamoto I,et al. Kadowaki T Clin Calcium， 2004,14(2):255-61.,14,糖尿病性骨质疏松症为 一种继发性骨质疏松,继发性骨质疏松症许多疾病与骨质疏松症相关，并且提高了骨折发生危险，包括：遗传性疾病、内分泌疾病、胃肠道疾病、营养性疾病，药物等以及各种常见的慢性严重的系统性疾病如充血性心衰、终末期肾病和酒精中毒1 糖尿病性骨质疏松症属于继发性骨质疏松，是糖尿病在人体骨骼系统出现的严重并发症，对患者、家庭和社会带来沉重负担2,1.NIH. JAMA, 2001, 285(6):785-95. 2.时照明,等.中国骨质疏松杂志, 2004,10（1）:106-108.,15,国外研究,1型糖尿病患者骨量减少显著1 对2型糖尿病与骨量减少的关系研究结果不一：骨密度较正常人相似、降低或增高2,1.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10(20):20102013. 2.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.,16,荷兰研究： 1型糖尿病存在骨量减少,Kemink SA,et al.J Endocrinol Invest, 2000,23(5):295-303.,17,1型糖尿病患儿骨密度显著降低,1型糖尿病儿童与同年龄对照组儿童相比，前臂骨密度降低,郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391.,n=35,n=189,所有受试者均无骨质疏松病史或应用抗骨质疏松药物进行治疗，接受髋部、脊柱、及前臂的双能X线吸收测定（DEXA）扫描,澳大利亚的研究： 糖尿病患者普遍存在骨质疏松,研究显示，T评分与BMI和年龄一致且独立相关，与性别、病程及糖尿病类型无相关性，消瘦的1型糖尿病患者骨质疏松风险明显升高,19,Wakasugi M等研究显示2型糖尿病患者的腰椎BMD与 健康对照组相比分别为男性100，女性96 1 Gregorio F等研究显示2型糖尿病患者BMC下降，血糖 控制不佳的患者降低更为显著2 Kwon DJ等的研究却显示2型糖尿病女性的BMD略高 于对照者3,国外研究： 2型糖尿病性骨质疏松症的发病率结果不一,1. Wakasugi M,et al. Bone. 1993;14(1):29-33. 2. Gregorio F,et al. Diabetes Res Clin Pract,1994, 23(1):43-54. 3. Kwon DJ,et al.J Obstet Gynaecol Res, 1996,22(2):157-62.,20,国内研究,糖尿病患者普遍存在骨密度降低、骨质疏松发病率升高1-2 多数学者认为：骨质疏松为糖尿病患者的常见并发症2,1.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社. 2001,391-398. 2.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10(20): 20102013.,21,糖尿病患者的骨密度显著降低,董进,等. 中国骨质疏松杂志.1997;3(3):78-80.,167例糖尿病患者（1型62例，2型105例）行定量超声骨（QUS）测试，并与健康人群超声传导速度（SOS）正常值比较,1型和2型糖尿病患者的各年龄段SOS值均显著低于正常组（P0.01）,22,糖尿病患者的骨质疏松症发生率高,董进,等. 中国骨质疏松杂志.1997;3(3):78-80.,骨质疏松发病率（）,167例糖尿病患者（1型62例，2型105例）行定量超声骨量（QUS）测试，并与健康人群超声传导速度（SOS）正常值比较，骨密度比同性别峰值下降2.5标准差以上诊断为骨质疏松症,23,P0.01,骨钙素水平（g/L）,2型糖尿病患者存在骨代谢异常,尿吡啶啉-D（nmol/mmol.Cr）,P0.01,2型糖尿病患者的骨形成和骨转换降低， 骨吸收增强,王永健,等. 中华内科杂志, 2004,43(1):54-55.,24,2型糖尿病患者的骨密度显著降低,骨密度（g/cm2）,* P0.01,王永健,等. 中华内科杂志, 2004,43(1):54-55.,*,*,25,*与2型糖尿病患者相比，P0.05,61例2型糖尿病患者骨密度变化与29例同龄组比较研究,2型糖尿病患者骨质疏松发病率显著升高,关美萍,等. 第一军医大学学报,2001,21(9):684-685.,26,1型糖尿病：青春发育期的成长高峰消失，成年后骨密度降低、骨愈合差以及糖尿病对骨骼的影响等多种因素严重影响骨骼健康1 2型糖尿病：结果的差异与病例的选择、血糖控制情况、有无并发症、是否肥胖、运动量多少的差异等有关2,糖尿病性骨质疏松症发病率结果差异的分析,1.Inzerillo AM, Epstein S. Reviews in Endocrine 5:261-8. 2.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.,27,挪威大规模人群调查结果显示： 35444例50岁以上的挪威人参加了为期9年的骨折危险性研究，新发髋骨骨折1643例 1型糖尿病相对于无糖尿病者骨折相对危险为6.9（95%IC 2.2-21.6） 50-74岁女性5年以上2型糖尿病患者骨折相对危险为1.8（95%IC 1.1-2.9）,糖尿病患者骨折发生率高,L Forsen,et al. Diabetologia,1999, 42: 920-925.,28,糖尿病患者骨折发生率高,美国爱荷华州女性健康研究显示： 32089位爱荷华州绝经后妇女进行为期11年的观察 1型糖尿病患者髋骨骨折（n=47)发生为无糖尿病患者的12.5倍 2型糖尿病患者为无糖尿病患者的1.7倍,KRISTIN K, et al.Diabetes Care, 2001, 24:11921197.,29,糖尿病对骨骼系统的损伤机制,目前糖尿病并发骨质疏松的发病机理尚不十分清楚1 与胰岛素、胰岛素受体、维生素D、代谢控制状况、糖尿病并发症等诸多因素有关1-3,1.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398. 2.郭英,等.临床荟萃,2004,19(22):1312-1314. 3.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001.10(20):2010-2013.,30,胰岛素对骨代谢的直接作用,成骨细胞表面存在胰岛素受体，胰岛素对骨代谢可能具有直接作用,郭世绂,等.骨质疏松基础与临床,天津科学技术出版社,2001,391-398.,31,胰岛素通过多种途径间接影响骨骼的重建,张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10（20）:20102013.,32,IGF与成骨细胞和破骨细胞功能密切相关,胰岛素样生长因子（IGF）为多肽类生长因子，与成骨细胞和破骨细胞功能密切相关,作用于骨原细胞，刺激DNA合成，增加成骨细胞数目 调节成骨细胞的分化功能，增加成骨细胞的活性 调节骨吸收，抑制骨胶原的降解,郭英,等.临床荟萃, 2004,19(22):1312-1314.,33,慢性并发症加重骨骼的病变,糖尿病肾脏病变导致肾小管钙磷重吸收降低，继发性甲旁亢以及1羟化酶活性下降进一步影响骨矿化 神经和微血管病变影响局部组织的血供和神经营养，使骨转换加快，加重骨量丢失 研究显示，糖尿病骨量减少的患者肾病和视网膜病变高于骨量正常的患者，说明长期病程对骨骼的不良影响,郭英,等.临床荟萃,2004,19(22):1312-1314.,34,糖和蛋白质代谢紊乱影响骨骼重建,1.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10（20）:20102013. 2.郭世绂, 等.骨质疏松基础与临床,天津科学技术出版社,2001,391-398.,35,糖尿病患者存在钙磷代谢的紊乱,伍汉文.中国现代医学杂志,2004,14(7):75-78.,注：1）与对照比较 P0.05 2）与治疗前相比 P0.05,n=51 例糖尿病钙磷代谢情况（xs）,组别 血糖（mg/d） 钙平衡（mg/d） 磷平衡（mg/d） 肠钙净吸收（%),对照 T1DM T2DM,治疗前 治疗后 治疗前 治疗后,90.0 14.6 270.0 17.601） 118.0 30.61）2） 187.0 45.201） 103.0 22.302）,-11.0 87.50 -346.0 136.901） -18.0 143.502） -195.0 148.801） -44.0 120.602）,34.0 122.90 -586.0 202.201） 10.0 94.302） -372.0 256.501） -49.0 116.802）,19.0 5.90 18.0 5.30 21.0 7.401） 18.0 5.10 21.0 6.901）,36,1型糖尿病与低骨密度密切相关,低骨密度是1型糖尿病患者的常见的并发症 1型糖尿病患者的骨折的发生率明显高于非糖尿病患者 糖尿病病程起着重要作用，病程5年以上者骨密度明显降低,Diane L ,et al,current diabetes reports,2003,3:37-42.,主要内容,糖尿病性骨质疏松症的流行病学研究进展 糖尿病与骨质疏松的关系 糖尿病与骨质疏松症的易患因素 糖尿病性骨质疏松症的临床表现及防治策略,38,2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素,39,易患因素,研究显示，骨密度与年龄、绝经后年限、病程呈负相关 (r = -0.584, r = -0.470, r = -0.186) 2型糖尿病女性绝经后随年龄增加骨密度降低，55岁后骨丢失加剧（P0.05） 病程15年以上的患者，骨密度降低10,Kwon DJ,et al.J Obstel Gynaecol Res,1996,22:157-162.,40,对48例2型糖尿病患者的腰椎骨密度、BMI、血糖水平分析显示： 骨质疏松组与骨量正常组相比，血糖水平和BMI均存在显著差异（P0.05） 骨量减少组与骨量正常组相比，两项指标也存在显著差异,高海林, 等. 第5届骨质疏松研讨会暨第3届国际骨矿研究会议. 2005, 厦门,易患因素,41,易患因素合并糖尿病肾病或视网膜病变,刘靖, 蔡万春. 宁夏医学杂志, 2000,22(3):142-3.,患者比例（%）,P0.01,P0.01,42,膳食不当进一步导致钙不足,2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示：全国城乡钙摄入量仅为389mg，相当于推荐摄入量的41 糖尿病患者需要进行饮食控制：每天的食品摄入量低于正常人，导致钙摄入减少；大量膳食纤维的摄入降低钙的吸收，因而钙摄入进一步减少,翟凤英, 等. 营养学报.2005, 27(3):181-4.,43,糖尿病患者发生骨折的危险因素,视觉相关因素 步态及平衡相关因素 糖尿病性视网膜病 周围神经病变 白内障晚期 足部溃疡 视网膜病的激光治疗 多尿、夜尿 发生低血糖 反射降低,Diane L ,et al.current diabetes reports.2003,3:37-42.,主要内容,糖尿病性骨质疏松症的流行病学研究进展 糖尿病与骨质疏松的关系 糖尿病与骨质疏松症的易患因素 糖尿病性骨质疏松症的临床表现及防治策略,临床表现,疼痛 以腰背痛多见，占疼痛患者的70%-80%。一般骨量丢失12%以上即可出现骨痛。 骨骼变形 身长平均缩短3cm以上。胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后凸，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少脊柱变形，驼背，身长缩短，呼吸功能障碍 脆性骨折 一般骨量丢失20%以上即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。,-骨密度测定的诊断标准,WHO 诊断标准 骨密度常用T值表示：（绝经后妇女和50岁男性的骨密度水平）,诊 断,T 值,正常