神经病变详解.ppt

糖尿病神经病变,2012年4月,发病概况,糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关 -近6090%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变 -3040%的人无症状 吸烟、年龄40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高 高血糖导致神经病变的机制复杂 良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展,糖尿病神经病变的临床影响,糖尿病神经病变的自然发展病程,缓慢进展型 神经病变与病程正相关，但与症状严重程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊乱的纠正，神经病变可自行部分或完全缓解与恢复，多见于型糖尿病 急剧进展型 多见于型糖尿病，常在诊断后23年内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严重的代谢紊乱有关,糖尿病神经病变分类,神经病变分类,按临床表现可分二类 亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉 临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常 按所累及的神经纤维种类不同又可分为： 临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经有及自主神经病变） 局灶性神经病变,单神经病变,单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑垂，复视、斜视 也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，、胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍,弥漫性多神经病变,近端运动神经病变 缓慢或突然起病 主要发生在老年糖尿病人，以大腿或髋骨、骨盆疼痛为主诉 近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶液质 随着病变的发展，由单侧逐渐发展到双侧 查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌群无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩,小纤维神经病变,急性痛性神经病变 病程多小于6月 常发生在下肢及足部 以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被、床单）都可诱发剧疼，夜晚加重 对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常 常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍,小纤维神经病变,慢性痛性神经病变 常发生于糖尿病病程数年后 疼痛可持续半年以上 对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难 神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一,大纤维神经病变,本体感觉，位置感觉，振动感觉，温度觉异常 腱反射减弱或消失 疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼 感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭”步，或有啋棉花样感觉 四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉 远端手、足间小肌群萎缩无力、 跟腱缩短呈马蹄样足 由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖（暖足）,糖尿病性自主神经病变,心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 血管舒缩功能 瞳孔、汗腺等 临床表现多种多样,糖尿病性自主神经病变,心血管系统自主神经病变 安静时心率增快（90次/分），而运动时心率不能加快 卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压 无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭 消化系统 胃麻痹 肠痹，便秘、麻痹性肠梗阻 肠激惹：腹泻甚至大便失禁 腹泻与便秘交替出现,糖尿病性自主神经病变,泌尿生殖系统 膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁 男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄 汗腺与周围血管 出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗、干裂，而上半身大量出汗 血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱 动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张，压力升高，周围皮肤水肿,糖尿病性自主神经病变,瞳孔 瞳孔缩小 对光反应迟钝或消失 对代谢的影响 对低血糖古感知或无反应 自行从低血糖中恢复的过程延长,糖尿病周围神经病变主要检查与诊断,浅感觉 保护性触觉10克尼龙丝感觉检查 保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查 保护性疼痛觉局部针刺痛觉检查 深感觉 震动感觉音叉或震动感觉阈值（VPT）检查 本体位置觉足趾屈伸位置觉检查 植物神经检查 心脏植物神经的检查心电图节律检