新编肺栓塞简洁版.ppt

重要的急性肺栓塞诊治指南,1、2000年欧洲心脏病学会（ESC） 2、2019年中华医学会呼吸病学分会（草案） 3、2019年英国胸科学会 4、2019年欧洲心脏病学会（ESC） 2009年 中国专家共识 急性肺血栓栓塞症诊断治疗,内容提要,1、处理流程 2、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、D-二聚体、血管超声) 3、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险)评估 4、治疗更新,修正Geneva评分与Wells评分,D二聚体在肺栓塞诊断中的价值,旧指南仅建议ELISA法作D二聚体定量检测，并认为定量500ug/L可基本排除急性肺栓塞。 新指南分别对ELISA法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用D二聚体定量结合临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。,三种D二聚体测定方法在急性肺栓塞诊断中的地位,VidasDD（快速ELISA）500ug/L (即高敏感法阴性) -可排除肺栓塞临床可能性低、中级的患者。 Tinaquant（乳胶凝集法） 500ug/L (即中敏感法阴性) -可排除肺栓塞临床可能性低的患者。 SimpliRED（全血红细胞凝集法） 500ug/L(即低敏感法阴性) -可排除肺栓塞临床可能性低的患者。,那些情况可安全排除急性肺栓塞？,旧指南将肺栓塞的严重程度分为“大面积”与“非大面积”，而在“非大面积”又分出“次大面积” 新指南认为评价肺栓塞的严重程度应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因此，建议以早期死亡风险评估取代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”等容易使人误解的术语。,依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层。危险分层指标包括： 临床特征、 右心功能不全表现及 心肌损伤标记物（见下表）。,急性肺栓塞危险分层的主要标志,根据上述指标存在与否，可在床旁快速区分高危及非高危PE患者（见下表）。 这种危险分层也用于疑诊肺栓塞的患者。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。,基于肺栓塞早期病死率的危险分层,a:如出现休克或低血压，则不必确认右心室功能不全或心肌损伤。,CTPA,旧指南 发现段以上栓子 确诊 亚段PTE 诊断价值有限 新指南 段以上PE（ SDCT/MDCT ） 确诊 段以下PE（ SDCT/MDCT ）无DVTunclear SDCT() PTP低、中 CUS() 安全排除PE MDCT ()PTP低、中安全排除PE MDCT ()PTP高？,CTV（旧指南未作介绍）,新指南主要介绍了PIOPED II的研究成果： 1、简单的DVT诊断方法。因其可以在注射一次造影剂后与 CTPA一同完成。 2、CTV联合CTA：诊断PE的敏感性8390，特异性相似（95左右）。 3、NPV的提高无临床意义，且提高总检出率有限。 4、辐射剂量显著增加，尤其对于年轻妇女。并不作为常规与 CTPA同时完成。,超声心动图,旧指南： 1、提示诊断和除外其它心血管疾患。 2、划分次大面积PE。 3、发现肺动脉近端血栓确诊 新指南：（新增以下内容） 1、休克、低血压心超无RV功能不全/高负荷排除PE引起 2、非高危的确诊PE患者预后分层划分中、低危,治疗更新,1、血流动力学与呼吸支持 2、溶栓治疗 3、外科肺动脉栓子摘除术 4、经皮导管栓子摘除术与碎解术 5、初始抗凝治疗 6、治疗策略 7、长期抗凝治疗与二级预防 8、静脉滤器,1、血流动力学与呼吸支持,正性肌力药物： 异丙肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴酚丁胺 多巴胺 肾上腺素,血管扩张剂： 1、尚无静脉用的特异性作用于肺动脉的药物 2、吸入NO、前列环素等在PE引起的肺动脉高压尚无定论。 机械通气，尽量避免： 1、鼻导管给氧通常可以改善低氧血症 2、胸廓内正压影响静脉回流、加重右心衰。 注意点：VT约6ml/kg，Pplat30cmH2O,旧指南适应证： 1、大面积PTE 2、若次大面积PTE无禁忌证，可以考虑。 新指南适应证： 1、无绝对禁忌证的高危PE患者 2、中危患者在充分评价出血风险后，可以考虑。,2、溶栓治疗（Thrombolysis）,2、溶栓治疗（Thrombolysis）,UK： 旧指南： 12小时方案：负荷量4400IU/Kg IV10min，继以2200IU/Kg/h,维持12小时 2小时方案：20 000 IU/ kg持续静脉滴注2 h 新指南： 4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h ，维持1224小时 快速给药：300万IU静滴2小时（中国人适合吗？）,rt-PA 旧指南： 50l00 mg 持续静脉滴注2 h （国家“十五”攻关课题推荐50mg） 新指南： 100mg静滴2小时 或0.6mg/Kg静滴15min（最大剂量50mg）,已证实的用于PE的溶栓药物,溶栓适应证,(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者； (2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者； (3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者； (4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者； (5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者； (6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。,溶栓禁忌证,绝对禁忌证：(1)活动性内出血； (2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证： (1) 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺； (2) 2个月内的缺血性中风； (3) 10天内的胃肠道出血； (4) 15天内的严重创伤； (5) 1个月内的神经外科或眼科手术； (6) 难于控制的重度高血压(收缩压180 mmHg，舒张压110 mmHg)； (7) 近期曾行心肺复苏； (8) 血小板计数低于100109/L； (9)妊娠； (10) 细菌性心内膜炎； (11)严重肝肾功能不全； (12)糖尿病出血性视网膜病变； (13)出血性疾病； (14)动脉瘤； (15)左心房血栓； (16)年龄75岁。,3、外科肺动脉栓子摘除术,旧指南适应证：经积极的保守治疗无效的紧急情况,要求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准: (1) 大面积PTE ,肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊) ; (2) 有溶栓禁忌证者; (3) 经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。 新指南适应证： 高危PE患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败。,4、经皮导管栓子摘除术与碎解术,旧指南适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE 并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。 新指南适应证： 高危PE患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败，外科治疗以外的选择。,5、初始抗凝治疗,旧指南： 1、静脉注射普通肝素（UFH） 2、皮下注射低分子肝素（LWMH） 新指南： 新增皮下注射磺达肝癸钠（Fondaparinux）,6、治疗策略,高危 无溶栓绝对禁忌证溶栓 有溶栓绝对禁忌证 立即危及生命溶栓 有条件外科栓子切除、介入治疗 中危 无溶栓禁忌证溶栓 有溶栓禁忌证单纯抗凝 低危 单纯抗凝，早期出院或门诊治疗,7、长期抗凝治疗与二级预防,继发于可逆性危险因素VKA治疗3月（IA） 不明原因PEVKA至少3月（I A） 首次不明原因PE且出血风险低长期口服抗凝剂治疗（IIb B） 第二次不明原因PE长期口服抗凝剂治疗（I A） 在接受长期口服抗凝治疗的患者规律间断的评价风险/疗效比（I C）,在罹患癌症的PE患者前36月建议使用LMWH（IIa B） 之后，VKA或LMWH抗凝治疗应无限期的继续或直到癌症已被认为治愈。（I C） 无论疗程长短，VKA用量调整的目标INR为2.5（23）（I A）,小分子的合成戊糖，是凝血因子Xa抑制剂的代表物。 皮下注射，按体重给予剂量固定： 50kg 5mg Qd 50100kg 7.5mg Qd 100kg 10mg Qd 不需要进行凝固试验和调整剂量，可用于门诊治疗PTE。,Xa抑制剂,磺达肝素（磺达肝癸钠，方达帕鲁，fondaparinux， 商品名：arixtra，安卓）,Arixtra（安卓）,规格： 0.5ml:2.5mg*2支 生产厂家：法国GlaxoWellcomeProduction 批准文号：注册证号H2019