意识障碍的护理.ppt

意识障碍的评估及护理,重症医学科 赵梦,3,护理措施,2,1,概述与病因,分型,CONTENTS,目,录,录,概述,意识障碍：是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何病因引起的大脑皮质、皮下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。,A,感染性,B,非感染,病因,感染性,全身严重感染,颅内感染,病因,病因,一、感染性原因 （1）颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎 （2）全身严重感染：败血症、伤寒、中毒性细菌性痢疾、中毒性肺炎等,颅脑疾病,内分泌与代谢障碍,心血管疾病,中毒,物理性及缺氧性损害,非感染性原因,病因,（1）颅脑疾病：脑出血、脑梗死、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血、高血压脑病；脑肿瘤；脑外伤、脑震荡、颅骨骨折 （2）内分泌与代谢障碍：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷、甲状腺危象、甲状腺功能减退、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症,病因,（3）心血管疾病：阿斯综合征、严重休克 （4）中毒：安眠药、有机磷农药、酒精、一氧化碳、氰化物中毒 （5）物理性及缺氧性损害：触电、溺水、高温中暑、日射病,以觉醒度改变为主的意识障碍的分型,01,嗜睡,02,昏睡,03,昏迷,（上行网状激活系统受损或抑制）,出现精神萎靡，动作减少，表情淡漠，常处于持续睡眠状态，可被唤醒并能正确回答问题并做出反应，当刺激去除后，又很快再次入睡,嗜睡,右侧基底节梗死,昏睡,患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激 下（如压迫眶上神经、摇动身体等）可被唤醒， 但很快再次入睡，醒时答话含糊或答非所问。,昏迷,轻度昏迷,意识大部分丧失 无自主活动， 对周围事物及声、光刺激无反应， 对强烈刺激（如压迫眶上缘）有痛苦表情及躲避反应 生理反射存在,昏迷,中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应 对剧烈刺激可出现防御反射 角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动,昏迷,深度昏迷 患者意识活动丧失 对外界各种刺激全无反应 全身肌肉松弛，深、浅反射均消失,昏迷,脑死亡（过度昏迷，不可逆昏迷） 国内诊断标准： 深度昏迷，对任何刺激无反应； 自主呼吸停止 脑干反射全部或大部分消失 阿托品试验阴性 ECG呈等电位 TCD颅内血流停滞,意识模糊,瞻妄,漫游自动症,以意识内容改变及意识范围改变为主的分型,意识模糊,患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为定向不能，注意力下降、不能仔细思考问题等，伴有言语增多、幻觉及觉醒-睡眠周期紊乱，精神紧张、恐惧或兴奋不安，甚至出项冲动或攻击行为。,与环境不相符的或无意义的动作，一般不伴有错觉和幻觉，发作性，其后不能回忆。,漫游自动症,特殊类型的意识障碍,无动性缄默症,去皮质综合症,植物状态,去皮质综合症,能睁眼或出现无目的的眼球游动 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的的肢体活动 脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反应 睡眠觉醒周期混乱 缺乏情感反应 肢体屈曲或下肢伸直,无动性缄默症 （睁眼昏迷）,睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动 没有或几乎没有自发的言语或活动能力随着指令可发单音，貌似应答 四肢不动对疼痛出现少许逃避反应 肢体无痉挛或强直 睡眠觉醒周期保存,特殊类型意识障碍,植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存） 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 保存自主呼吸和血压 存在睡眠觉醒周期 不能理解和表达语言 能自动睁眼或刺激下睁眼 可有无目的性的眼球跟随运动 丘脑下部及脑干功能基本保存,伴随症状,1、伴发热：先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病，先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒 2、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机磷中毒、银环蛇咬伤 3、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物中毒；癫痫、低血糖状态,伴随症状,4、伴瞳孔缩小：可见于吗啡、巴比妥类、 有机磷中毒等 5、伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类、毒 等中毒 6、伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎 7、伴低血压：各种原因的休克,伴随症状,8、伴皮肤黏膜的改变：出血点、瘀斑、紫癜见于严重感染和出血性疾病 9、伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血 10、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占位性病变,昏迷量表,最高分15分，最低分3分，分数越低病情越重。通常情况8分或以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3-5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡的危险。,护理措施,一、意识障碍急性期的护理 1）密切观察病情 2）维持适当体位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，呕吐物及呼吸道分泌物要及时洗车，防止呕吐物误入气管 3）如有呼吸困难情况，应遵医嘱给予吸氧，必要时配合医生紧急气管插管 4）如有颅内压增高症状和体征，遵医嘱给予静脉快速滴注甘露醇和利尿剂降低颅内压 5）维持水、电解质平衡及营养 6）安全防护。,护理措施,二、恢复期的护理 1）病情观察 2）对症处理 3）饮食护理 4）心理护理 5）用药护理 6）健康教育,病例讨论一,患者，女，77岁，务农，文盲因“无明显诱因下出现恶心、呕吐胃内容物，无头痛发热夜间3时突然出现呼之不应，大小便失禁，左侧肢体活动减少大汗”呼120于2018年7月29日8:30拟“脑梗塞”平车送入我科。,病历讨论一,MRI提示脑干及右侧枕叶亚急性梗塞右侧大脑中动脉水平部局部变窄。于7月30日1:00行脑动脉溶栓及支架取栓术。及8月1日行脱水治疗。至今患者瞳孔2.5对光反应灵敏压眶有反应双眼球向左侧凝视留置导尿 自动睁眼、不能言语、疼痛刺激屈曲,思考？,问题： 1、患者的意识障碍是几型？ 2、格拉斯哥评分？ 3、针对该患者应有何护理措施？,病例分析,1、患者入科当日是深昏迷，至今是轻度昏迷 2、格拉斯哥评分是8分。,护理措施,1）昏迷时，应将头侧位，便于口涎外流，并用纱布将下坠的舌头拉出。因病人不会吞咽，所以不要向口中喂水或喂药。 2) 保持呼吸道通畅，要将病人衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物，要及时吸出,护理措施,3)预防肺炎和褥疮，定时翻身、拍背、吸痰、清洁口腔。保持床铺的清洁卫生，尿湿的床单及时更换，防止褥疮发生。 4)并发吸入性肺炎、呼吸心跳等生命体征的改变，还可因昏迷而造成外伤性损害。因严密监测生命体征变化。,病例讨论二,患者，男，63岁，退休职工中专文化。于2018年7月5日6:20突发呼之不应伴恶心呕吐大小便失禁立即送入我院。MRI提示左侧小脑，脑干偏左侧枕叶多发脑梗塞。入科给予尿激酶150万u溶栓出现意识障碍加深呼吸困难转入ICU当日行开颅血肿清除术+开瓣减压+募上脑室引流，气管切开，有创呼吸机辅助通气。 问题：,病历讨论二,2018年8月15撤呼吸机转入我科瞳孔2.5对光反应灵敏能自动睁眼不能活动及言语。于2018年6月4日CT两肺炎症并两侧胸腔积液，肺气肿并肺大泡。于6月20日血气分析提示CO2潴留给予上呼吸机。 生命体征正常，多重耐药菌感染、呼吸机依赖、气管切开、呼之能睁眼、四肢肌张力高、右侧肢体0级、左侧肌力2级、不能言语,思考？,1、该患者是处理哪种意识障碍？ 2、该患者格拉斯哥评分是？ 3、应该给予何种护理措施？,患者是无动性缄默症 格拉斯哥评分为6分,护理措施,1）保持呼吸道通畅，监测并做好呼吸机的管理预防呼吸机相关性肺炎 2）维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克。 3）有颅压增