重视脊柱关节病的髋关节病变.ppt

,重视脊柱关节病的髋关节病变,中日友好医院 风湿免疫科 马丽,病人给了我压力和思索（1）,患者男性，28岁，博士毕业，病程 2年，一直中药治疗 2年前开始出现腰痛，晨僵 1年前出现间断左髋关节痛，近1个月疼痛明显并成持续 性，活动受限，行走困难。 查体腰椎前屈受限, Schober 试验，左髋关节活动明显 受限 CRP5.0mg/dl, ESR 60mm/h X线示：双侧骶髂关节III 改变，左髋关节病变,病人给了我压力和思索（2）,X线示：双侧骶髂关节III 改变，左髋关节病变,病人给了我压力和思索（3）,多种非甾体效果不满意，益赛普爱若华治疗 1个月，疼痛明显缓解 ，CRP/ESR接近正常 下一步治疗怎么办？（费用问题、仍有疼痛）,病人给了我压力和思索（4）,左髋关节病变,病人给了我压力和思索（5）,最近在301医院骨科行髋关节滑膜切除术， 希望能延长出现严重髋关节病变的时间,左髋关节病变,强直性脊柱炎的髋关节病变,为什么要重视？,呼吁重视AS的髋关节病变,为什么要重视AS的髋关节病变？(1),脊柱关节病髋关节病变发生率高 可高 达3866* 尤其在少年发病的脊柱关节病易累及髋关节,* 诊断与诊断评析书一,为什么要重视AS的髋关节病变？(2),致残性 是AS致残的主要原因，准确发生率不清 有些患者活动受限、功能障碍,为什么要重视AS的髋关节病变？(3),髋关节病变常为隐匿起病 早期症状不典型 不引起人们的关注,为什么要重视AS的髋关节病变？(4),只有认识到疾病的严重性 从医生到患者和家属都重视起来 才能积极去治疗 才能减少疾病的危害性,髋关节病变的主要特征,髋关节疼痛 常为双侧，也可以为单侧 查体时髋关节活动受限或局部叩痛 重者ESR快或CRP升高 早期X线无改变，晚期可见关节间隙消失 早期MRI示关节腔积液 滑膜增生 关节软骨和骨破坏 关节间隙消失,AS髋关节病变发展顺序,液滑膜炎 软骨破坏 关节间隙消失 软骨下骨破坏 髋关节骨性强直,应与无菌性股骨头坏死鉴别,髋关节受累X线改变,AS髋关节病变与股骨头坏死的区别,AS髋关节病变：滑膜炎 软骨破坏 关节 间隙消失 软骨下骨破坏 骨性强直 （早期出现关节活动受限） 无菌性股骨头坏死：股骨头缺血坏死 软 骨破坏 关节间隙消失 骨性强直 （ 晚期出现关节活动受限）,股骨头坏死X线改变,出现了髋关节病变 是否要早期有效的干预？,答案很肯定:一定要干预 而且呼吁早期、有效地干预,出现髋关节病变了是否要早期有效的干预？,为什么要早期、有效地干预,早期病变相对轻容易控制 症状可能不重、时间也不长， 然而已出现慢性滑膜炎病理改变,为什么要早期有效的干预？,髋关节慢性滑膜炎病理改变,患者男性，18岁 6个月前出现炎性下有 腰痛 3个月前出现左髋关节 疼痛 查体左腿“4字”试验 HLA-B27+ 骶髂关节CT:双侧虫蚀 样改变伴增生硬化 髋关节滑膜活检示慢性 滑膜炎(大量淋巴细胞侵 润）,新西兰的Paul总结性地报道了多篇关于RA滑膜组织不同阶段病理改变 的研究，得出非常有价值的结论： 慢性滑膜炎的病理改变均可以在所谓的早期RA中见到 这就可以解释早期RA虽然无症状或症状较轻，其实滑膜病理已出现慢性炎症改变，当病情继续发展，才出现典型的临床症状，所以有些病例刚出现典型临床症状，很快就出现软骨和骨的破坏 这也可以解释为什么有些患者在出现症状之前一段时间即可检测到自身抗体 最后他结论到在出现RA症状后，立即开始用DMARD治疗绝对不算过度治疗,来自2004-APLAR,是否能 借见RA早期治疗的一种理论根据？,当然RA和脊柱关节病的滑膜炎的发病机理不一样 但病理上都是慢性滑膜炎症改变 也有学者用治疗RA的药物治疗AS有效,是否能 借见RA早期治疗的一种理论根据？,目前人类还没有能力修复已经破坏 的软骨 只能通过很好地控制滑膜炎症，而防 止和减缓软骨和骨的破坏,为什么要早期有效的干预？,积极控制炎症反应（在最短的时间内） 首选非甾体抗炎药（乐松）缓解病情药 或尽快选用生物制剂MTX 或SASP 有很多人会认为AS病情不像RA那么凶猛 治疗不需那么积极。,什么是早期有效的干预？,必须遵循个体化治疗原则,请注意,给药后迅速向炎症组织分布,薬理治療 Vol27 No.7 1169 1999改変,低,高,5分钟,15分钟,30分钟,60分钟,高选择性分布于靶组织,文献 药 物 各 组 织 浓 度 比 血浆 滑膜 关节液 肌肉 脂肪 岩田等 吡罗昔康 1.0 0.35 0.39 0.30 0.18 (1987年) 近滕等 乐 松 1.0 0.93 0.91 0.40 0.09 (1989年),副作用发生频度,研究例数13, 486 副作用发生例数409例(532件) 副作用发生率3.03%,主要副作用的种类 件数 频度(%) 主要副作用的种类 件数 频度(%) 胃、腹部不适感 66 0.49 困 倦 14 0.01 胃 痛 53 0.39 头痛、头重 6 0.04 食欲不振 14 0.10 皮 疹 等 23 0.17 恶心、嗳气、呕吐 37 0.27 荨 麻 疹 5 0.04 腹 痛 12 0.09 搔 痒 感 11 0.08 腹泻、软便 15 0.11 心 血 管 心悸、心慌 11 0.01 便 秘 8 0.06 其 他 浮 肿 79 0.59 烧 心 9 0.07 胃下坠、胃刺穿感 10 0.07 胃、腹部胀满感 9 0.07 口 腔 炎 8 0.06 胃溃疡、出血性胃溃疡 9 0.07,中枢神经,皮 肤,临床检查值异常 GOT上升 16件 BUN上升 5件 GPT上升 17件 肌酸酐上升 2件 ALp上升 2件 嗜酸粒细胞增多 2件,消 化 器,国际AS评价工作组(ASAS)和欧洲抗风湿联盟 (EULAR)组织来自14个国家的22位专家,根据各人 的经验,并通过文献检索对有关问题进行分析、总 结,最后提出AS治疗的10条建议 建议中的第一条：治疗个体化,疾病的个体化治疗是永远的主题,ZochlingJ,VanHD,BurgosVR,etal. ASAS/EULA Rrecom mendations for the management of ankylosing spondylitisJ.Ann Rheum Dis,2006,65:442-452.,AS的治疗应根据以下情况做到治疗个体化: (1)目前疾病的临床表现(中轴关节炎、外周关节炎、肌腱附着 点炎、关节外症状和体征) (2)目前临床及预后指标的严重程度(疾病活动度,炎症、疼痛、 功能障碍,残疾、结构破坏,髋关节受累,脊柱畸形) (3) 一般状况(年龄、性别、家族类似病史及相关用药情况) (4) 患者的期望值。,疾病的个体化治疗是永远的主题,国际AS评价工作组(ASAS) 提出AS治疗的10条 建议中第八条抗风湿药 即没有证据表明缓解病情抗风湿药(DMARDs)包括 柳氮磺胺吡啶(SASP)和甲氨蝶呤(MTX)对中轴关节 受累的AS有效。 外周关节炎可考虑SASP治疗。,AS评价工作组提出治疗建议,髋关节是否为外周关节？ 根关节：胸锁关节、肩锁、肩、髋关节 缓解病情药对根关节是否有效？,提出问题,BraunJ,VanHD,DongadosM,etal.Staging of patients with ankylosing spondylitis: a preliminary proposal J.Ann RheumDis,2002,61(Suppl):19-23.,ASAS没有给出具体的治疗方案 个人认为：髋关节是滑膜关节，又见到明显的滑膜炎 一定要积极加用疗效确切的缓解病情药 同时尽快诱导病情缓解 具体方案： 最好早期用生物制剂（经济条件允许） 或缓解病情药足量的非甾体抗炎药 激素还是慎用,缓解病情药对根关节是否有效？,MTX治疗AS髋关节病变的临床研究 结论：MTX对髋关节病变的疗效优于SSZ， 在治疗3年内髋关节功能明显改善； MTX不良反应较轻， 可作为治疗AS髋关节病变的首选的药物。,缓解病情药对根关节是否有效？,中华风湿病学杂志2007年4月,MTX治疗AS髋关节病变的临床研究 结论：MTX对髋关节病变的疗效优于SS