微生物感染的快速诊断.ppt

微生物感染的 快速诊断指标,经典的微生物检测方法,涂片 结核菌涂片 一般菌涂片 真菌涂片 培养 细菌培养 真菌培养 结核菌培养,新的快速诊断指标,降钙素原(PCT) 内毒素 -D(1,3)葡聚糖 肽聚糖 结核的快速诊断 噬菌体法 PCR方法 实时荧光定量PCR(UU、CT、NG、HBV、HCV、其它病毒）,降钙素原,全身炎症性疾病的经典快速诊断指标： 体温改变 白细胞增多 心动过速 血沉（ESR）加快 C-反应蛋白（CRP）升高 缺点：不能区分感染性因子（细菌、病毒）和非感染因子（创伤、红斑狼疮等）引起的炎症,降钙素原,鉴别细菌感染和其他原因引起的炎症反应， 可以早期诊断,降钙素原,是降钙素（Calcitonin，CT）的前肽物质，是一种含有116个氨基酸的蛋白质，分子量大约为13KD， 正常情况下，PCT主要存在于甲状腺滤泡旁细胞，即C细胞中， 该细胞首先在内质网中翻译成含141个氨基酸的前PCT，分子量约为16KD，包括N端部分（84个氨基酸，其中含25个氨基酸的信号肽），活性CT（32肽），下钙素（Katacalcin，21肽）三部分组成，前两部分之间和后两部分之间分别以2肽和4肽来连接。前PCT经糖基化和特异性酶切除N端的信号肽，生成含116个氨基酸残基的PCT，以后再经过蛋白水解酶的水解，切除含157氨基酸的N端肽（N-PCT），最后酶解生成CT和下钙素。CT是有激素活性的物质，由于代谢的刺激而释放入血。,降钙素原,由于甲状腺C细胞中的PCT绝大部分被水解成CT，只有少数的PCT分子释放入血，因此健康人血中的PCT浓度很低甚至检测不到（一般0.1ng/ml）， 在严重的全身感染时，PCT的水平显著升高（可100 ng/ml）而CT无明显变化。 Assicot等人2观察到甲状腺全切除患者在严重感染时，血中仍有很高浓度的PCT，因此认为此时的PCT主要来自于甲状腺外组织。但迄今为止，仍不能确定PCT产生的确切部位。,降钙素原,细菌内毒素是PCT产生的主要刺激物， 给健康志愿者注射小剂量细菌内毒素（LPS），2h即可检测到PCT，68hPCT浓度快速上升，1248h达到峰值，23天后恢复正常。 Brunkhorst 等人在给一位老年患者误输入污染有细菌（鲍曼不动杆菌）的小牛血透析液后，也发现了类似的PCT变化。PCT在活体内十分稳定，与CT只有1小时的半衰期不同，其半衰期长达2024小时。,降钙素原,PCT在室温下也比较稳定， 对冷、热和反复冻融均有较强的抵抗力 这为其体外检测提供了方便。,降钙素原检测方法,放射免疫分析法： 耗时1922小时 灵敏度为4pg/ml，可测得正常机体或轻度炎症反应时血清PCT浓度。 该方法测量结果准确，灵敏度高， 存在放射性污染，不宜在临床常规使用。 该方法同时检测的是氨基降钙素原、完整的降钙素原及降钙素基因相关性多肽前体，因此特异性较差,降钙素原检测方法,双抗体夹心免疫发光法 灵敏度为300 pg/ml，不能检测出正常肌体的血清PCT浓度， 但它操作简便，仅需20l血清及2个小时即可完成实验，很适用于临床常规采用。,降钙素原检测方法,PCT-Q,降钙素原参考范围,正常人血中的PCT值低于检测限。 高于0.5ng/ml的PCT值一般认为存在伴有全身性炎症反应的急性感染。 病毒感染、局部细菌感染一般不会引起PCT升高。,降钙素原参考范围,降钙素原的临床应用,一、全身感染性疾病的诊断及与其他疾病的鉴别诊断 （1）PCT是严重全身性细菌感染的诊断指标，也可用于某些真菌和寄生虫感染的诊断 细菌 、疟疾 、几种全身性真菌感染（全身性念珠菌病、曲霉菌病） PCT会升高， 病毒、支原体、衣原体感染、局部感染、局限性感染时不升高或轻微升高,降钙素原的临床应用,一、全身感染性疾病的诊断及与其他疾病的鉴别诊断 （2）全身性炎症反应综合症（SIRS）病因的鉴别诊断 脓毒症性SIRS患者中的升高（2ng/ml）明显高于其他原因SIRS（0.52ng/ml）。,降钙素原的临床应用,一、全身感染性疾病的诊断及与其他疾病的鉴别诊断 （3）心源性休克与感染性休克的鉴别诊断 感染性休克（平均72135ng/ml）时降钙素原明显高于心源性休克（平均1.4ng/ml）,降钙素原的临床应用,一、全身感染性疾病的诊断及与其他疾病的鉴别诊断 （4）胰腺炎的鉴别诊断 感染坏死性胰腺炎的降钙素原明显高于无菌坏死性胰腺炎 （5）成人呼吸窘迫综合症（ARDS）的鉴别诊断 细菌性ARDS患者血清PCT浓度均5ng/ml，平均达45ng/ml。 而非细菌性（创伤、烧伤、低血压、输血、药物、严重脂肪栓塞综合症、脓毒症、胰腺炎 ）ARDS的PCT常不超过3ng/ml,降钙素原的临床应用,一、全身感染性疾病的诊断及与其他疾病的鉴别诊断 （6）不明原因发热（FUO）的鉴别诊断 （7）脑膜炎的鉴别诊断 适用于婴幼儿和年幼儿童细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别细菌性脑膜炎患者平均PCT为57.9ng/ml，病毒性脑膜炎平均PCT为0.32ng/ml （8）器官移植中急慢性排斥反应与感染并发症的鉴别诊断 在发病初期即出现1ng/ml的PCT值 ，可较早发现感染并发症，及时给予抗感染治疗,降钙素原的临床应用,二、监测细菌感染的过程、抗感染治疗的效果及判断预后 PCT诱导生成的数量及血浆浓度与感染的严重程度呈正比，感染越严重，PCT水平越高。一旦急性炎症消退，PCT水平会迅速下降。,降钙素原的临床应用,三、某些基础疾病感染并发症的监测 易发生院内感染的住院患者，如术后患者、长期住院患者、免疫力低下患者、肿瘤患者，应常规监测血浆PCT浓度 粒细胞减少症患者和肿瘤放、化疗患者的免疫抑制，在发生感染时，许多炎症指标（如白细胞计数，白介素-6，CRP等）都不升高或升高幅度较小。降钙素原却不受免疫失调的影响，细菌感染的患者均1.0ng/ml，非细菌感染的患者95%的PCT值均0.89ng/ml。,引起PCT轻度升高的非感染因素,1、烧伤： 烧伤患者在初始的6h内即可诱导PCT的释放，此时的PCT完全是创伤本身诱导的，与感染无关。但此时PCT值一般不会高于2ng/ml，如无感染并发症，会在几天内恢复正常。 2、手术后及多发性创伤 无细菌污染和内毒素释放的轻度创伤和小手术病人血浆PCT多处于正常范围内，心外科手术出现轻微升高，较大的腹部手术、腹膜后手术、严重多发性创伤患者血浆PCT通常在术后或伤后两天内出现暂时升高，但一般不会超过23ng/ml，且23天后会降至正常。,引起PCT轻度升高的非感染因素,3、新生儿 新生婴儿在出生后会出现PCT的升高，出生后06h就可达2ng/ml，以后逐渐升高，24h时达高峰（21ng/ml），48h可降至2ng/ml以下19。对于新生儿全身严重细菌、真菌感染的诊断，可建立年龄依赖性参考值。有人认为出生后第一天PCT界值应为1.5ng/ml，第二天应为10ng/ml。也可以对新生儿的PCT做连续监测，如果出生两天后， PCT持续高值或继续升高，则怀疑为感染。如果在第二天开始下降，则为生理性反应。 4、某些恶性肿瘤患者 少数恶性肿瘤可合成PCT，如甲状腺髓样细胞癌 和肺小细胞癌20。多数良性和恶性肿瘤患者血浆PCT浓度处于正常范围或轻微升高，只有在并发感染时才异常升高,目前尚未解决的问题,PCT分子在脓毒症患者中的细胞来源问题 1、外周血单核细胞： 有提出降钙素原可能类似于新喋呤，由外周血单核细胞产生。 Oberhoffer等人体外实验发现内毒素和一些细胞因子可促进人外周血单核细胞降钙素原mRNA的表达，他们已利用流式细胞仪技术检测到了人白细胞中的下钙素和降钙素，并通过逆转录聚合酶链反应RT-PCR）对诱导的人单核细胞中的PCT mRNA 进行了半定量（与对照组相比，有4230倍的升高 而另外一些学者也将分离的外周血单核细胞与LPS一起孵育，并未发现培养基中有明显的PCT释放增多的现象。不知是因为刺激的强度不够，还是由于PCT确实另有来源。 2、肝脏： Nijsten等人实验结果发现降钙素原和急性实相反应蛋白如CRP等诱导途径相同，而且TNF-或IL-6可刺激肝脏产生大量PCT。但因为其肝供体条件不明确，不能确定PCT来自哪种肝脏细胞。 3、其他： 还有学者认为降钙素原同降钙素一样来源于肺或小肠内的神经内分泌细胞2，27，28但脓毒症未合并肺损伤时降钙素原仍升高。,目前尚未解决的问题,PCT释放调节问题 目前的研究表明细菌的内毒素、外毒素和细胞因子均可刺激、诱导降钙素原的释放 在中暑、急性烧伤、多发性创伤、新生儿和大的无菌术后，PCT也会轻度升高，而此时诱导的