帕金森病综合诊断.ppt

帕金森病诊断,北京协和医院 张振馨,6/14/2019,1,帕金森综合症 (Parkinsonism)诊断标准：,具有下列四种症状和体征中的二种(TRAP) 静止性震颤、 僵直、 运动减少或无(A)、慢(B)、幅度小 姿势反射的障碍,6/14/2019,2,帕金森综合症的误诊原因,四大主症的确认 查体不标准 震颤 僵直I级，假阳性 其他：老年、抑郁、缠足和其他骨关节病 诊断标准的限制,6/14/2019,3,良性震颤,Goetz CG, et al.1995;1(4):47,6/14/2019,4,Final Neurological Evaluation in Beijing, Xian, Shanghai, 2001,Non-PD Parkinsonism N=132 N=9 N=117 N=6,Parkinsonism excluded N=665 N=643 N=7 N =15,Parkinsons Disease N=272+1,Non-Parkinsonism N=1,839,Initial Evaluation in 1997,Non-PD Parkinsonism N=130,Lost 243 Died 276,Parkinsonism excluded N=8,205,Re-study N=12,401+2,Re-study N=1,188,Negative symptom questionnaire N=27,213,Response N=29,454,Parkinsons Disease N=277* N=17 N=6 N=252* N=2,Positive symptom questionnaire N=2,241,Parkinsonism excluded N=27,212,Eligible N=31,318,Non-response N=1,864,Neurological exam N=2,241,Neurological exam N=27,212+1,Lost 3,323 Died 873,Follow_up Survey, For Non-PD Parkinsonism non-follow-up n=49, traced=62.3 %,* For PD non-follow-up n=75 traced=72.5 %,94%,64.4%,45.6%,33.8%,43.7%,56.3%,66.2%,6/14/2019,5,临床诊断的准确性,22年中，65例尸检，59例神经病理检查。 生前临床最初诊断PD43例， 随访11.7年，临床最后诊断PD41例 死后病理证实31(76%)。 (Rajput,et al. 1991),6/14/2019,6,病理检查确认 临床误诊为PD的原因,6/14/2019,7,神经病理诊断59例,6/14/2019,8,疑似特发性帕金森病的 主要的特发性帕金森综合症,6/14/2019,9,Clinical Diagnosis of IPD: difficult, particularly in early cases,Between IPD and other parkinsonian syndrome. Clinically diagnosed IPD: 100 cases Pathologically confirmed: 76 cases (Hughes AJ, et al. 1992),6/14/2019,10,Clinical Features of IPD: particularly in early cases,The highest positive predictive values: tremor asymmetry of symptoms at onset good clinical response to L-dopa,6/14/2019,11,Clinical Features of IPD: particularly in early cases,At the onset of the symptomatic phase, the clinical response to L-dopa is not yet available A sufficient dosage (1000 mg/day), withdrawing levodopa over 1-2 days an improvedment in the motor score of 30% or more indicates “dopa-sensitivity”,6/14/2019,12,Clinical Features of IPD:,蜜月后出现波动、异动 典型的搓丸状震颤，强烈提示IPD 可以无震颤，或只有姿势性震颤 植物神经症状不常见，或仅轻、中度 眼动正常 认知功能正常，某些人在晚期出现痴呆,6/14/2019,13,减少误诊的措施,诊断标准化 详细病史采集 内科体检 神经系统查体 实验室检查 电生理 影象学 核医学 诊断标准,6/14/2019,14,帕金森病诊断标准 Calne et al：,临床可能: 以上头三种症状和体征中的任何一种，震颤必须是新近(3 Yrs)发生、可静止性或姿势性 临床很可能: (2 or As)以上四症状和体征中的任何两种,或TRA三症状中任何一种并且呈不对称 临床肯定: (3 or 2+As)以上四症状和体征中的任何三种, 或以上任何两种,并且任何一种呈不对称,6/14/2019,15,帕金森病诊断标准 Calne et al：,早期仅有不对称步态或一手苯拙,有助诊断临床可能的PD: 伴随减少, 手指阻抗, Meyerson 征 强直的肢体,无锥体束征,无力握反射 很可能排除PD: 早期出现痴呆和植物神经功能紊乱 病程早期姿势不稳,出现摔倒 共济失调和锥体束征 一侧扭转痉挛,下运动神经原征 动眼危象、核上性上下视和侧视麻痹 突然发病,病程有缓解, 阶梯性进展 发病前抗精神病药治疗或暴露于药物或毒物,脑炎史,6/14/2019,16,帕金森病诊断标准 Calne et al：,其他: 进行性的病程 对左旋多巴反应良好 无多系统萎缩的表现 无继发性始金森综合征 临床诊断PD 病理符合76%, 24%为其他原因parkinsonism 不能确诊时:每隔数月后再查体直至确诊,6/14/2019,17,帕金森病运动和非运动症状,运动 步态和轴位姿势 轴位上的姿势改变 在床上翻身困难 步态缓慢，拖步 慌张步态 上、下肢远端症状 小字症 精细动作损害 静息性震颤 足趾扭转痉挛,头部症状 面具脸 说话犹豫、语调低平及构音障碍 瞬目减少 眼球调节障碍 强迫性闭眼 吞咽困难 流涎,6/14/2019,18,帕金森病运动症状和非运动症状,非运动性,精神和睡眠 ？发生于疾病前的人格改变 抑郁 焦虑 非常逼真的梦 断续的睡眠 感觉 麻木和刺痛感 感觉异常：如温热感 静坐不能：感觉不安 嗅觉缺失 视觉集中敏感性受损,植物神经 直立性低血压 胃肠运动受损 膀胱功能障碍 体温调节障碍 瞳孔对光反射减弱 脂溢性皮炎 体重减轻 性功能障碍,6/14/2019,19,帕金森症的分类,特发帕金森症:帕金森病 继发帕金森症 药源性帕金森症 多巴胺受体阻断剂(抗精神病药) 多巴胺耗竭剂(利血平) 锂剂 盐酸氟桂利嗪、桂利嗪、盐酸地尔硫卓 偏侧萎缩，偏侧帕金森症 脑积水 正常颅压性脑积水 非交通性脑积水,低氧血症 感染 霉菌感染 艾滋病 胞浆玻璃样包含体病 亚急性硬化性脑炎 脑炎后遗症 CJD 代谢性 低钙性帕金森症 慢性肝脑变性,6/14/2019,20,帕金森症的分类,副瘤性 精神性的 脑脊髓空洞形成 外伤性 毒物 MPTP中毒 CO中毒 锰中毒 苏铁素 美沙酮 二硫化碳 二硫化物,肿瘤 血管性 多灶性梗塞 宾斯万格痴呆,6/14/2019,21,帕金森症的分类,帕金森叠加综合症 皮层基底神经节变性 痴呆综合症 Alzheimers 病 皮层弥漫性路易体病 Picks 病 关岛 PD-D-ALS,多系统萎缩综合症 纹状体黑质变性 Shy-Drager 综合症 散发性OPCA 运动神经元病叠加帕金森 进行性苍白球萎缩 进行性核上性麻痹,6/14/2019,22,帕金森症的分类,遗传变性疾病 Ceroid-lipofuscinosis 格-施-沙病 哈-施病 舞蹈病 Lubag(Filipino X-linked dystonia-parkinson) 共济失调病 线粒体细胞病变合并纹状体坏死 神经棘红细胞症，舞蹈样运动棘红细胞症 家族性OPCA 丘脑性痴呆综合症 肝豆状核变性,6/14/2019,23,UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,帕金森病的UK脑库临床诊断标准,6/14/2019,24,步骤1-帕金森症状的诊断,运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。 至少符合下述一项： 肌肉强直 静止性震颤4-6Hz 姿势不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成）,6/14/2019,25,步骤2-排除非帕金森病的诊断无不典型的体征,有动眼危象 病情持续性缓解 发病3年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和执行障碍,6/14/2019,26,步骤2-帕金森病的排除标准,锥体束征阳性（Babinski +） 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍） 其他病因(继发帕金森症) 反复的脑卒中发作史，伴帕金森特征的阶梯状进展 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史,6/14/2019,27,步骤2-帕金森病的排除标准,在症状出现时，应用精神抑制药物 1个以上的亲属患病 CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 接受过MPTP（1甲基4苯基1，2，3，6四氢吡啶，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有特异性毒性）,6/14/2019,28,步骤3-帕金森病的支持性诊断标准,确诊帕金森病需要至少符合3个以上(含3个) 单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%） 严重的左旋多巴导致的异动症 左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年） 临床病程10年以上（含10年）,6/14/2019,29,Proposed diagnostic criteria,Criteria A Resting Tre.，Rigid.，Brady.，Asymm. Criteria B (Suggestive of alternative Diagnoses) Atypical signs at onset (1st 3 years) Supranuclear gaze palsy, slowing of vertical saccades Severe symptomatic dysautonomia unrelated medication Criteria C Substantial and sustained L-dopa or Dopamine agonist response,6/14/2019,30,Proposed diagnostic criteria,Possible IPD Criteria A 2/4, (One is T or B) Criteria B, absence & Criteria C, presence Probable IPD Criteria A 3/4, (One is T or B) Criteria B, absence & Criteria C, presence Definite IPD Histopathological confirmation,6/14/2019,31,帕金森病病理诊断标准,多巴胺能神经元减少 (50%)和黑质中存在胶质细胞 在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体(在这些区域的34张病理切片，不重叠 ) 没有能产生其他帕金森症的病理证据,6/14/2019,32,血管病所致的帕金森综合征,符合PDS的诊断标准 有明确的血管病临床证据: 高血压、情感失禁和假性球麻痹、步态僵硬、病程中有确切的中风史，广泛的椎体系体征。 突然发病、症状非进行性或阶梯性进展,CT或 MRI发现梗塞灶于基底节。 步基宽，表情、语音正常，无伴随减少,6/14/2019,33,药物诱导的帕金森综合征诊断标准,符合PDS的诊断标准 症状出现前6个月内有服用抗精神病药（如吩塞嗪、丁酰苯类药物）或多巴胺能拮抗剂（如氟利桂嗪）的历史 第一次使用这些药物前无帕金森综合征的病史和体征,6/14/2019,34,与药物诱导的关系,药物,抗精神病药:酚噻嗪 丁酰苯 噻吨，硫蒽 苯甲酰胺酶 利血平,抗组胺剂:苯海拉明，氯苯吡胺， 晕海宁（茶苯海明）， 减食欲剂， 右旋苯丙胺，安非拉酮,其它类: -甲基多巴 锂剂 盐酸氟桂嗪、脑益嗪、盐酸地尔硫卓 硫酸苯乙肼 盐酸哌替啶 丙戊酸钠 甲醇，乙醇 多巴胺耗竭剂 Ca离子拮抗剂 胺碘酮,6/14/2019,35,与药物诱导的关系,药物,剂量: higher dose, total dose 时间: begin within a few days with neuroleptics, 50-70% by one month, 90% within 3 months Some never do, irrespective of the dose or duration 遗传: HLA-B44? 临床前期,6/14/2019,36,临床表现,Hubble JP. In: Watts RL, Koller WC, eds. Movement disorders: Neurologic principles and practice 1997,1. milder, a prolonged exposure for dopamine depletors 2. Older age with a family history of essential tremor for Ca-entry blockers 3. Cogwheel rigidity for some taking Lithium 4. Blindness, dementia, parkinsonian symptoms for methanol poisoning 5. Tremor, coarse rotatory jaw tremor for amiodarone 6. Mild personality, cognitive, mild P to sever P+D syndrome for valproate * 12mo 7. Tremor for Chinese herbs,6/14/2019,37,Parkinson-Plus,SMA，PSP，CBD SMA-P P only：SND 占50% PC ：SND为主， 占30% MSA-P MSA-C (c only, cp) SND，Shy-drager，sOPCA Age at onset IPD: 60, 5%40; MSA: 53; PSP: 63; CBD: 40-60,6/14/2019,38,MSA-P,30%早期对L-DOPA有效 震颤占2/3,只有9%是搓丸状 Dysautonomia 广泛受累97%， 尿失禁71%、尿贮留27%，大便失禁2%，姿势性头昏68% 5年内发展迅速，发病症状对称，姿势不稳少见 Laryngeal stridor 喉鸣(嗯) 睡眠呼吸暂仃, REM睡眠行为障碍 肌阵挛 冷手征(cold hands sign，不见于IPD) 情感释放 挛缩：多见于MSA或CBD，少见IPD,6/14/2019,39,Striatonigral degeneration,少动-僵直、姿势平衡 早期发生言语、吞咽困难，喉鸣 最终明显锥体束受损 L-dopa 治疗无反应 小脑共济失调、自主神经功能不良,6/14/2019,40,符合神经病理标准的12例PSP临床特征,发病至死亡平均5.3年 早期发生严重平衡障碍(倒),严重小字 凝视麻痹，早期未查1/2，查不到占1/3，睑痉挛 轴、对称 少(重面具脸9/12)、僵(项、坐下)、构音障碍（假球） 不对称1/2， 无L-dopa反应7/10，无震颤 认知障碍7/12，额叶：人格、记忆提取、力握、重复言语 无直立低血压 步基宽5，运动鲁莽，肌紧张不全，肌阵挛、午蹈样、共济 生前临床