围手术期的处理.ppt

围手术期的处理,广州市中医医院 梁劲军,教学目的,了解术前准备的目的； 了解术后处理方法； 熟悉术前准备的具体方法和内容，以及术后处理的具体内容； 熟悉术后常见并发症。,教学重点,术前特殊准备； 术后常规处理； 常见并发症的处理。,围术期的概述及其重要性,围手术期（perioperative period） 指病人确定手术治疗时起，到与此次手术有关的治疗结束时止。 手术成功的因素除了手术决策和手术技巧，满意的麻醉外，围手术期的处理也是重要方面； 手术亦是创伤，对病人是“双刃剑”，良好的围手术期处理，可以优化治疗效果，限制损伤；,围手术期处理,术前准备,术中处理,术后处理,手术前准备,定义：指病人入院到决定实施手术的这一阶段。包括医、患双方的准备。 目的：提高手术耐受力，减少并发症，尽快康复。,手术前准备的具体内容,明确诊断,对手术耐受力的估计,手术分类,术前病例讨论，完善手术方案,术前小结,特殊准备,一般准备,决定,急症手术,限期手术,择期手术,1.明确诊断： 包括手术时间、手术名称、麻醉方式、参加人员、术中可能出现的问题及预防处理措施,2.对手术耐受力的估计： 通过询问病史、查体及化验检查，了解患者一般情况、外科疾病对机体的影响、重要器官功能，判断病人对手术的耐受力 耐受力良好、耐受力不良，麻醉、手术的危险性。 (1).耐受力良好：做一般准备 (2).耐受力不良：除做一般准备以外，还要做特殊准备,3.手术分类 根据时限 急症手术、择期手术、限期手术，决定术前准备是否充分,4. 术前病例讨论，完善手术方案 包括手术时间，手术名称，麻醉方式，参加人员，术中可能出现的问题及预防处理措施。 5.术前小结 与患者及代理人交待病情，签手术意见书。,一般准备,包括心理准备 和 生理准备,心理准备,因疾病痛苦、对手术恐惧以及对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并 发症，预后不确定。 入院手术术后 不了解恐惧了解配合治疗 医务人员给予关心、解释、帮助、恰当的心理支持,生理准备,（1）为适应手术后变化的适应性锻炼 （2）循环：补液纠正水、电、酸碱失调，备血。 （3）呼吸：保持呼吸道通畅，禁烟，防止呼吸道感染。 （4）预防感染：重要环节增强病人体质、无菌技术、操作轻柔、减少组织损伤、预防性应用抗生素。 （5）胃肠道准备：麻醉安全，术前禁食（12h）水(4h)。 （6）营养支持：热量、蛋白质和维生素 （7）其他术前备皮、镇静、导尿、下胃管等。对术前准备检查。,特殊准备,针对耐受力不良患者 ，除做好一般术前准备外，还应对影响手术的伴随疾病进行处理，纠正重要脏器的功能不全 。,1.贫血与营养不良,可导致细胞代谢障碍及器官功能障碍，影响手术耐受力、伤口愈合、器官功能恢复。 处理：加强营养、白蛋白、血浆、输血等改善。,2.高血压,160/100mmHg(21.3/13.3kpa)者可不特殊准备， 160/100mmHg者手术中可导致脑血管意外和心衰。 处理：术前应药物降压，但不要求降到正常。,3.心脏疾病,手术危险性高，较心脏功能正常者高23倍 先心病、风心病心律正常、无心衰者耐受力良好。 心率失常 如快速房颤 冠心病 心肌梗死 6月内不做择期手术，6月以上无心绞痛，心电监护下 心衰 控制后3-4周后，监测心功能下。,4.呼吸系统疾病,有吸烟、慢支、支扩、哮喘、肺气肿等影响呼吸功能者。术前应做血气和肺功能检查。对肺功能不全并发感染者应采取措施。 准备： 禁烟2周 鼓励深呼吸、咳嗽 麻黄素、安茶碱等支气管扩张剂的应用 抗感染治疗、超生雾化吸入等 哮喘者氟美松减轻黏膜水肿。 麻醉前用药 如阿托品慎用,5.肝脏疾病,有慢性肝炎、肝硬变患者 准备： 肝功能检查 轻度损害不影响手术耐受力； 严重损害者，应补充蛋白质、维生素，使血浆蛋白达到35g/L，纠正凝血酶原时间的延长。,6.肾脏疾病,慢性肾炎、肾盂肾炎、肾结核、糖尿病、高血压等引起肾功能不全者。 检查：有无水、电解质、酸碱失衡，贫血、血肌酐、尿素氮等。 准备：低蛋白高糖饮食、纠正水电失衡、控制感染，必要时透析。,7.肾上腺皮质功能不足,慢性肾上腺皮质功能不全、正在使用激素治疗和612月内曾用激素治疗12周者，其功能均有一定抑制。 准备：术前2日用氢化可的松，100mg/日，术日300mg/日,8.糖尿病,糖尿病人手术耐受力差。 在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50。 影响伤口愈合，感染并发症增多。 准备： 术前应测定血糖、尿糖，可疑者应化验糖耐 量试验和餐后血糖，确定有无糖尿病。 术前停用口服降糖药和长效胰岛素，改为胰岛素皮下注射，控制血糖（9mmol/L）尿糖（+ ） 术日：禁食者避免出现酮症酸中毒，手术时间长， 给予糖和胰岛素51 预防应用抗菌素。 术后依据尿糖调整胰岛素用量。（+）不用，（+）4单位。酮体（+）增加4单位。,手术后处理,大手术后，病人进入重症监护室（ICU）， 中、小手术后应观察病人，发现问题及时处理。,术后常规处理,一般监测,术后镇痛,一般处理,各种引流管的观察与管理,缝 线 拆 除及伤口愈合情况,饮食与输液,各种不适的处理,1.一般监测,监测内容据手术大小、手术对机体影响大小及病人健康状况不同而异。 中、小手术 观察生命体征和伤口。 大手术、危重者 可进行有创性监测。 1.心电监测 特别是有心功能不全、心律失常或心脏手术者 2.中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压(PAWP) 对血容量不足、心血管手术后者 3.呼吸功能监测 节律、频率、血气 4.肾功能监测 尿量、尿Rt、尿素氮 5.体温监测,2.术后镇痛,有镇痛剂、止痛泵、神经阻滞、硬膜外麻醉等,3.一般 处 理,1.术后用具的准备： 2.术后医嘱 3.静脉输液 4.体位 麻醉未清醒按麻醉： 全麻未清醒平卧位，头偏一侧，以利于引流 腰麻去枕平卧或头低位，防止头痛。 全麻清醒或腰麻12小时后按手术部位： 颅脑手术无休克、昏迷者取1530的头高脚低的斜坡卧位。 颈胸部手术取高半坐卧位 腹部手术低半坐卧位，以减低腹壁张力 脊柱或臀部手术俯卧或仰卧 任何卧位应以病人舒适，利于内脏生理活动。 5.术后活动 活 动 原则：早期床上活动，争取短期内起床 活动。 活动量逐渐增加。 禁忌：休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动,4.各种引流管的观察与管理,包括尿管、胃肠减压管、胸腹腔引流管、气管导管、各种造口管、静脉导管 锁骨下静脉、颈内静脉等 注意保持通畅，观察引流液的量、颜色，正确拔管,5.饮食与输液,1.非腹部手术，据手术大小、麻醉和病人的反应： 小手术随时进食 椎管内麻醉， 术后36小时少量进食 全麻清醒，无恶心呕吐，可进食 2.腹部手术，尤其胃肠道手术 2448h禁食水 34天肠道功能恢复，肛门排气后，少量进食 56天进半流食 79天可恢复普食 禁食期间应静脉输液，供应水、电解质、营养。,6.各种不适的处理,包括发热，恶心、呕吐，腹胀，呃逆,发热： 术后3天内，体温升高1.0左右属正常 异常：如升高幅度过大，或正常后再发热，或持续不退，分析原因。 原因： 术后24h内发热，可因代谢性或内分泌异常、肺不张和输血反应。 术后36天发热，多是感染,恶心呕吐 原因： 麻醉反应 最常见的 颅内压升高 糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 电解质紊乱 腹部手术可能是急性胃扩张或肠梗阻 针对原因处理,腹胀 原因： 麻醉、手术使胃肠功能处于抑制状态，手术创伤愈大，时间越长，胃肠功能恢复的时间越长。 一般23天恢复。 持续腹胀应分析原因，处理。如胃肠减压，抗感染、补钾等治疗 呃逆： 原因：多由于神经中枢或膈肌直接受刺激引起，多为暂时 处理：可采用压迫眶上缘、吸入CO2、抽出胃内积液积气、镇静、解痉等。 上腹部手术顽固性呃逆，警惕膈下感染。,7.缝 线 拆 除及伤口愈合情况,拆除时间： 一般术后3天检查伤口、换药。如无特殊情况，根据切口部位在术后不同时间拆线。 头面部： 45日 下腹部、会阴部： 67日 胸部、上腹部、背部、臀部： 79日 四肢： 1012日 关节附近、减张缝合14日 可间断拆线，对年老、营养不良、糖尿病者延缓拆线。 拆线时记录切口愈合情况 切口分类（I、II、III） 愈合分级（甲、乙、丙） 如胃大部切除术伤口愈合良好II甲,术后并发症的防治,-处理的关键在于预防,术后主要并发症,术 后 出 血或DIC,术 后伤口感染,切口裂开,呼吸系统疾病 急性肺水肿 、ARDS 、呼吸衰竭 肺栓塞及肺部并发症,尿潴留与尿路感染,下肢深静脉血栓形成,1、术 后 出 血或DIC,出血多出现在手术伤口、空腔脏器、体腔内。 原因：血管结扎不牢、脱落 创面止血不完善、渗血 痉挛的小动脉舒张 术前病人存在凝血障碍 表现：血压、心率、引流物、穿刺等 防治：止血严格，确诊 后，出血量小可保守治疗；出血量大需手术止血。 DIC DIC多出现在危重病人、大手术术后数小时至2天内，微循环障碍为主要特征。 表现：病情凶险、迅猛。有呼吸困难、紫绀及中重度休克，严重者有血尿、昏迷、抽搐、出血等 治疗：肝素抗凝治疗，同时控制感染、抗休克、纠正酸中毒等,2、术 后伤口感染,指清洁伤口（）或可能污染的伤口（）并发感染。发生率34% 表现：红肿热痛，体温升高，白细胞计数升高。 防治： 严格无菌 操作、止血仔细，不留死腔 增强局部抗感染能力,3、切口裂开,主要发生于腹部及机体邻近关节的部位 原因：营养不良、切口缝合技术缺陷、腹压突然增高等。部分裂开或全层裂开。术后5-7天 治疗：部分裂开可用敷料包扎、胶布固定； 全层裂开者，全层缝合，良好麻醉、腹壁松弛情况下缝合。处理腹胀，咳嗽时平卧，加压包扎、胃肠减压。 预防：术前改善营养 术中减张缝合 术后腹带包扎、防止腹压增高,4、呼吸系统疾病,急性肺水肿 、ARDS 、呼吸衰竭 肺栓塞及肺部并发症 （一）急性肺水肿 原因： 1.心源性因素 心脏病病人心动过速，血流增加；左心衰肺水肿 2.补液不当 补液、输血量过大，速度快，右心负荷加重肺水肿 3.呼吸道梗阻 缺氧肺小动、静脉收缩渗出 4.其他 吸入性肺炎、低蛋白血症等 表现：呼吸困难、咳痰、粉红泡沫性，罗音，X线下纹理增加、模糊 治疗：针对病因处理 1.吸氧 2.利尿 3.降低前后负荷 4.强心 预防：病因预防,（二）成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 指非心源性肺水肿和急性呼吸功能障碍的弥漫性损伤。发生于创伤及大手术后。 表现：进行性呼吸困难、低氧血症、肺顺应性降低，X线下肺间质水肿。 原因：肺直接损害 手术、损伤 肺间质损害 多伴有感染 一期：初期 表现不明显，呼吸加快（6h左右） 二期：相对稳定期 呼吸困难，胸部体征 三期：呼吸功能不全期 呼吸十分困难，两肺水肿 （术后24-48h） 四期：临终期 持续严重的低氧血症、CO2蓄积，体征明显。 诊断： 明确创伤病因 呼吸窘迫，除外肺部疾患和左心衰 吸氧后，PaO2低于50mmHg 肺间质、肺泡水肿 肺顺应性50% 无效腔量/潮气量增高 PaO2低，伴进行性缺氧 预防：术前戒烟、治疗感染 麻醉防止误吸 防止输血错误 纠正水电失衡 保持气道通畅 治疗：控制感染 气道通畅，纠正缺氧 维持循环稳定 消除肺水肿 利尿 皮质激素的应用,（三）呼吸功能衰竭 诱因： 麻醉致通气不足 胸、腹部手术，使肺通气不足或肺不张 分泌物致支气管阻塞 手术中肺栓塞、肺水肿 治疗： 深呼吸、咳嗽、排痰 雾化吸入、化痰 抗感染 纠正水电失调 纠正心衰 预防为主,（四）肺栓塞 空气、脂肪或血栓经静脉进入右心导致肺动脉阻塞，引起呼吸循环障碍。 表现：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、罗音、肺动脉瓣区第二心音亢进、奔马律 治疗：抗凝、溶栓或手术取栓。 （五）肺部并发症肺炎、肺不张 原因：胸、腹部大手术后，尤其是吸烟、肺功能不良的老年人 表现：发热、呼吸急促、心率加快；查：叩诊、听诊、X线检查有相应表现。 防治： 术前2周停止吸烟 锻炼深呼吸 鼓励深呼吸、咳嗽排痰 翻身、排背、变换体位 超声雾化，使痰液变稀,5、尿潴留与尿路感