危重病人的早期识别和评估.ppt

危重病人的早期识别与评估,武义第一人民医院ICU 李忠勇,目的,1、阐述早期识别在重症病人的危险程度和早期干预的重要性。 2、认识重症病的症状和体征。 3、讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗。,危重病患者评估的构架,阶段1 初时的接触最初的数分钟内（初级调查） 主要的生理问题是什么？ 阶段2 接下来的审查（次级调查） 根本原因是什么？,一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目前意识清楚，诉有恶心，测血压150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人是否危重？,例1,例2,1、一支气管哮喘病人，进行性呼吸困难，呼吸38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣。 是否需要气管插管？ 什么时机？,5,普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行,概述,诊断,治疗,详细 查体,辅助 检查,采集完整 病史,诊断,治疗,普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行,概述,诊断,治疗,详细 查体,辅助 检查,采集完整 病史,诊断,治疗,不适合 危重病患者,概述,重症患者 一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。 需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况， 简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人 消耗性疾病晚期病人,概述,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。,11,脑功能衰竭,如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,12,各种休克,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等多种类型。,13,呼吸衰竭,包括急性与慢性呼吸衰竭 根据血气分析结果又可分为 型呼衰（单纯低氧血症） 型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,心力衰竭,如急性左心衰竭（肺水肿表现） 慢性右心衰竭 全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,14,15,肝功能衰竭,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,肾功能衰竭,急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭（ “尿毒症”）。,16,其他,免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚 创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题 特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测,17,初始评价,病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应 病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。 重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备），完善病史。,18,ABC三个步骤,循环 衰竭 原因,呼吸 是否 急促,气道是否通畅,1.喉头水肿 2.气道异物 3.舌根后坠,1.原发性心脏源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病 2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血,1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛 2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，,20,血 压 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,21,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,血压（BP）,正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,22,23,神志（C）,采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,瞳孔（A）,正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小多为脑疝形成表现。,24,25,尿量（U）,正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,26,皮肤黏膜 (S),皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,致命性指征,化验检查,检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度 完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。,28,危重症的指标,1,呼吸急促通常是最重要的预示指标,2,代谢性酸中毒是最重要的实验室指标,治疗,确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。,30,31,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,32,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,33,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,34,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,35,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,36,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,3、广义的ABCD“万用”急救流程,适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷 后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持 续监测生命八征,37,各种支持疗法与高级手段,呼吸支持呼吸机、人工肺 循环支持强心、抗