医院甲状腺疾病的外科治疗.ppt

甲状腺手术范围的定义,全甲状腺切除术（total thyroidectomy ) 近全甲状腺切除术（near-total thyroidectomy) 保留靠近甲状旁腺和喉返神经入喉部的极小部分 腺叶切除术（lobectomy ) 腺叶次全切除术(subtotal lobectomy) 在一叶甲状腺包膜内保留小部分腺叶组织 甲状腺次全切除术（ subtotal thyroidectomy) 一侧腺叶切除加对侧腺叶次全切除术,良性甲状腺疾病手术切除范围,应尽可能保留器官 对滤泡性腺瘤、原发性甲亢和多结节性甲状腺肿应施行更为彻底的手术,良性甲状腺疾病手术切除范围,有人主张对原发性甲亢行全甲状腺切除术，理由： 无复发 对突眼有缓解作用 免除恶性肿瘤发生的危险 二次手术增加并发症发生的几率,良性甲状腺疾病的外科手术范围,多结节性甲状腺肿 严格掌握手术指征 手术方式 以前：甲状腺叶次全切除为主要方式 近年：全甲状腺切除术（尤其在流行区） 滤泡性腺瘤：有人主张全甲状腺切除术 我们的主张：局限于一叶腺叶切除 两叶病灶：全切或次全切,分化良好的甲状腺癌手术切除范围,包括乳头状癌、滤泡状癌、Hurthle 细胞癌 由组织病理学决定手术方式和范围 依靠分期决定治疗方案 重视临床分期 I 期：腺体内肿块 II 期：腺体内肿块，伴颈部LN大，活动 III期：腺体内肿块固定或颈部转移灶固定 IV期：远处转移,I、II期分化型甲状腺癌的手术切除范围,有争论：全或近全甲状腺切除术观点和甲状腺叶全切除术观点 一侧全切加峡部及对侧次全切20年生存率85% 全或近全甲状腺切除术20年生存率92%， 甲状腺叶全切除术20年生存率69-72% 推荐一侧全切加峡部及对侧次全切除术 特殊问题 隐灶癌：多发灶可达18%，颈淋巴结转移率1/3，应与非隐灶 癌处理相同 术后诊断为分化型甲状腺癌： 手术范围小于一侧腺叶切除术：补充手术 手术范围为一侧腺叶切除术，病理为滤泡状腺癌：补充手术,I、II期分化型甲状腺癌的手术切除范围,颈部淋巴结清扫问题 颈部有淋巴结转移：全颈部淋巴结清扫 未发现颈部淋巴结转移： -预防性清扫：隐性转移率高， 46%(纽约纪念医院），65%（Meissner ) -不做预防性清扫：虽隐性转移率高，但多数处于 亚临床状态，死亡率未增加 颈部淋巴结清扫术式： 改良式（保留胸锁乳突肌、副神经和颈内静脉） 系统性（连同周围脂肪组织一并整块切除， 不能单个淋巴结摘除）,III、IV期分化型甲状腺癌的手术切除范围,行一期尽量广泛切除，避免致残 远处转移 -全甲状腺切除术加可切除转移灶的切除术 -多发转移：全甲状腺切除术后加放射性碘辅助治疗,髓样癌的手术切除范围,来自于滤泡旁细胞 有家族遗传性，是MEN2的部分表现 95%可发现RET原癌基因突变 家族遗传性者行全甲状腺切除术加颈部淋巴结清扫（单侧或双侧）,微创甲状腺手术,电视辅助下腔镜手术 意大利Miccoli 首先开展 目前仅用于良性甲状腺疾病的手术 入路：锁骨下、腋窝或乳头下方 颈部切口小，美观,甲状旁腺功能亢进的外科治疗 Surgical Treatment of Hyperparathyroidism,docin/sundae_meng,历史回顾,1850：发现甲状旁腺（印地安犀牛尸解） 1879：甲旁腺解剖和组织学描述（Sandstrom，瑞典） 1959：电泳法测定甲状旁腺素（Rasmussen H） 1959：苯酚萃取法测定甲状旁腺素（Aurbach GD) 1963：放射免疫分析法测定甲状旁腺素（Benson SA）,甲状旁腺胚胎发育与位置,上甲状旁腺源于第4对咽囊（甲状腺） 下甲状旁腺源于第3对咽囊（胸腺） 胚胎期下降： 上甲状旁腺与甲状腺胚基降至颈部 下甲状旁腺与胸腺胚基降至甲状腺下极水平 下甲状旁腺胚基停留，胸腺胚基继续下降 位置变异：甲状旁腺胚基下降中途停止或随胸腺继续下降,甲状旁腺激素（PTH）功能及调节,促进近侧肾小管重吸收钙，尿钙减少，血钙增加 抑制近侧肾小管吸收磷，尿磷增加，血磷减少 促进破骨细胞脱钙，使骨基质磷酸钙释放，提高血钙和血磷 维生素D羟化作用，生成活性1，25二羟D3 PTH合成和释放调节：血清钙离子浓度负反馈调节。 血钙与血磷间呈相反关系，乘积衡定（3540）,原发性甲旁亢的外科治疗,docin/sundae_meng,原发性甲旁亢发病率,白种人高 英国：16000人/年手术 美国：0.25-1/1000,尤其是绝经后妇女 黄种人低 北京协和 160例（2000年报道） 上海中山 56例（1970-2007年12月）,原发性甲旁亢分型,I 型：骨型，占80%，以骨病为主 特点：骨膜下骨皮质吸收，病理性骨折，骨囊肿等 II型：肾型，以肾结石病为特点，多发性，双侧性。双侧尿路结石中有3%为甲状旁腺腺瘤 混合型：既有骨质改变，又有尿路结石,原发性甲旁亢的诊断,临床表现 实验室检查： 血钙浓度3mmol/L, 血磷浓度0.8mmol/L PTH升高（正常值：15-65pg/ml） 定位诊断:B超(术中B超)、核素扫描、 CT，MRI，,原发性甲旁亢的治疗,腺瘤：切除 增生：切除4枚旁腺+甲状旁腺自体移植 切除3.5枚旁腺，保证残余甲状旁 腺血供 腺癌：整块切除肿瘤及其周围的正常组织,典型病例,男，50岁，四肢关节疼痛伴渐进性行走困难2年，PTH、血钙升高，血磷降低。B超和CT提示左甲状旁腺增大达2cm，半年前发现肾结石。不能独立行走，需借助双拐才能行走。,下肢肌肉萎缩，膝关节局限性膨大，,双下肢不等长,手指变短，关节膨大变形,继发性甲状旁腺功能亢进外科治疗,docin/sundae_meng,继发性甲状旁腺功能亢进病因,各种原因引起的低血钙，刺激甲状旁腺，致代偿性肥大和功能亢进。 常见病因： 严重肾功能不全，最常见 维生素D缺乏 骨病变 胃肠道吸收不良等,慢性肾衰与甲旁亢的关系,低钙血症，高磷血症：是导致PTH增加以及骨病发生的重要生化基础 高磷：磷从肾滤过、排除减少，血磷 低钙：1，25-（OH）2-D3减少，钙从肠道吸收减少 高磷抑制1a羟化酶活性，1，25-（OH）2-D3合成减少 肾小管对钙的再吸收减少 骨对PTH抵抗，骨钙释放减少 饮食中钙摄入不足 透析液含钙量低,慢性肾衰与甲旁亢的关系,继发性甲旁亢：甲状旁腺增生，可大于正常的10-50倍 PTH增高的原因： 低钙、高磷，直接刺激甲状旁腺增生、 PTH分泌增加 1a羟化酶活性降低，1，25-（OH）2-D3合成减少，钙从肠道吸收减少， PTH分泌增加 骨对PTH抵抗，骨钙释放减少，低钙难以纠正 PTH排除和降解减少，正常肾排泄C-端和全段PTH PTH分泌调节异常，其受1，25-（OH）2-D3的影响 钙调定点异常：能抑制PTH分泌的浓度为1.0mmol/L,慢性肾衰时上升至1 .2-1.4mmol/L,外科治疗理论基础,目前致病因素无法消除 增生腺体分泌过多PTH致骨病，严重影响生活质量 切除甲状旁腺，消除PTH升高因素 传统术式：切除三个半腺体 缺点：复发率高，缺少定量概念 推荐术式：甲状旁腺全切+自体移植 优越性：复发率低 复发处理容易,Subtotal parathyroidectomy and autotransplantation in secondary hyperparathyroidism: a randomized trial,SPTX TX+AT P值 病人数 20 20 随访（月） 40 43 旁腺有功能 17 17 需再次手术 2 0 血钙和ALP 异常 正常 P0.03 X线征象好转 P0.005 瘙痒和肌无力好转 P0.04 再复发:前臂手术比颈部手术容易 Rothmund M, World J Surg, 1991,Total parathroidectomy and autotransplantation by the subcutaneous injection technique in secondary hyperparathyroidism,14例 16月时测定血钙,血磷,甲状旁腺素,ALP 87%有功能 移植侧/非移植侧PTH比值/=1.5 Yoon JH, Surg today, 2006,手术指征,典型甲旁亢症状 骨型：骨关节酸痛，畸形，反复骨折 X线骨质疏松 骨囊肿 肾型：多发尿路结石，肾实质钙化 混合型：MEA MEA 高血钙表现：口渴多饮，多尿，乏力，高血压，心瓣膜、角膜钙化，钙化性肌膜炎,生化指标 PTH正常值5倍 血钙3次均值2.6mmol/L 低血磷0.8mmol/L ALP明显升高 定位指标 B超 MRI,手术关键一,全面探查，彻底切除,甲状旁腺正常位置： 腺叶背面内侧包膜内 位置常有变异： 高至颈动脉鞘内 低至纵隔内 包裹在甲状腺实质内 下甲状旁腺位置容易变异,甲状旁腺数目变异,503例尸体解剖 甲状旁腺数目 例数 百分比 4 421 84% 4 64 13% kerstrmG, Surgery, 1984,甲状旁腺的位置分布,上甲状旁腺,下甲状旁腺,kerstrm G, Surgery 95:1421, 1984.,手术关键二,提高识别病理性甲状旁腺的能力 正常： 5-73-40.5-2 mm3,扁平，椭圆，红棕色-黄色，柔软,总重90-200mg 异常：平均2+cm，椭圆形，淡红、黄褐色，质地中，触诊能鉴别,手术关键三,移植组织切取部位及大小选择 病理：弥漫性多细胞增生-适合 结节性增生-中心部适合 移植大小：据报道最少100-200mg 颗粒状比片状种植成活率高,存在问题,移植腺体再度增生，甲旁亢复发 肾衰不可逆 血透低钙 旁腺再增生 复发 处理：再次手术,典型病例介绍,2例慢性肾功能衰竭，血透10年以上的女性，出现严重甲旁亢症状 甲旁腺全切+自体移植,例1,女性，42y 慢性肾功能衰竭，血透12年；1997、2000年肾移植失败 症状：乏力，关节酸痛，牙槽、颧骨、上颌骨肿胀，张口困难2年 X线摄片示颅骨皮质薄伴小囊肿，右肋、右小指陈旧性骨折,颧骨、牙槽畸形,影像学定位,术前B超：左甲状腺背部2017mm占位，右侧上极157mm占位；右侧下极229mm占位。左侧另一枚甲状旁腺未显示,治疗经过,2001-7手术切除右侧2枚及左侧1枚甲状旁腺 术后一月血PTH曾降至770pg/ml，以后症状逐步复发 复查B超：左甲状腺背部下极221316mm占位 MRI证实左甲状腺后下方2414mm占位,治疗经过,2001-12行左下甲状旁腺切除+自体左前臂移植术 移植旁腺重量280mg 术后PTH均值333.3pg/L,移植侧PTH / 非移植侧PTH1.57,治疗经过,两年后PTH增高,并出现骨症状 2004-2行左前臂移植旁腺部分切除术 现在: PTH正常水平,血钙仍偏高,无甲旁亢症状,例2,女性，51y 肾功能衰竭，血透10年 症状：全身骨痛，行走摇摆2年，鸭步态。 心超示二尖瓣、主动脉瓣明显钙化，中度肺动脉高压；骨密度测定示严重骨质疏松 生化指标：PTH：2824pg/L；Ca：3mmol/L；P：1.6mmol/L；ALP：1068IU/L B超：左甲状腺背部上极168mm占位，左侧下极：1412mm占位；右侧上极2611mm占位；右侧下极1812mm占位。,手术步骤一,颈部常规切口，探查甲状旁腺。,手术步骤二,术中冰冻切片证实为甲状旁腺增生 取200mg，备移植 切块：约111mm3，置入冰盐水中 缝合颈部切口。,手术步骤三,左上肢外展90 左前臂桡侧显示肱桡肌 甲状旁腺组织颗粒分3排多处肌肉内植入，丝