食管胃静脉曲张出血牛薇.ppt

食管胃静脉曲张出血,内四科 * 牛薇,食管胃静脉曲张出血,定义,食管胃静脉曲张出血是指门静脉高压使食管和（或）胃底静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血。,解剖基础,解剖基础,返回,肝硬化患者将近50会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关，而Child A级患者只有40有静脉曲张，Child C级患者则为85 原发性胆汁性淤积肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血,自然病史,无静脉曲张的患者每年以8的速度出现静脉曲张，出现静脉曲张的最强预测因子是HVPG。 静脉曲张出血每年发生率5-15 虽然40的食管静脉曲张出血可自行停止，但6周内死亡率仍至少达20,自然病史,曲张静脉的大小 肝损害的严重程度（Child B/C） 内镜下红色条纹征 酒精性肝硬化,预测因素,Sub Title,食管静脉曲张分级,呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症,临床表现,休克指数与失血量评评估,出血严重程度的估计,反复呕血，黑便次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现恶化 Hb、RBC、Hct持续下降 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,出血是否停止的判断,没有静脉曲张的肝硬化患者：不推荐用非选择性阻断剂预防静脉曲张的出现(Class III, Level B). 没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者：应该用非选择性阻断剂来预防首次静脉曲张出血(Class a，Level C）,非选择性阻断剂,对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果不符合出血风险升高的标准，非选择性阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确 对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果没有使用阻滞剂，应在2年内复查EGD 如果存在肝功能失代偿的证据，应该立刻行EGD并每年复查； 对静脉曲张较小且接受阻滞剂治疗的患者，不需要EGD随访,非选择性阻断剂,食管静脉曲张破裂出血的治疗,卧床休息，平卧位，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅 吸氧，禁食水 监测生命体征：血压、心率、呼吸、尿量、神志 观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测 动态观察RBC、HB、BUN等,一般急救措施,限制性容量复苏 目标是维持血流动力稳定、血红蛋白接近80g/L 血容量恢复会导致门脉压力升高增加再出血和死亡率 避免过于积极的用盐水复苏，导致再次出血，加重腹水或其它部位液体聚积,液体复苏,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%,紧急输血指征（一）,七版内科学,收缩压30mmHg 血红蛋白120次/分,紧急输血指征（二）,2006-食管胃静脉出血诊疗建议,易引起凝血功能障碍 引起血液稀释，凝血功能下降 肝硬化本身就有血小板降低，凝血因子合成减少，出血进一步导致血小板下降，凝血因子丢失 大量输血时注意补充凝血因子、钙等 凝血酶原时间延长者应补充凝血酶原复合物、冷沉淀,稀释性低凝血症,药物治疗 内镜治疗：硬化剂注射，套扎，粘合剂治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 气囊压迫止血 外科手术治疗,止血措施,通过收缩内脏血管，减少内脏血流量，降低门脉压 用药剂量0.4U/kg静推后，以每分钟0.41.0U/kg持续静滴， 全身不良反应明显 高血压、心绞痛者慎用，孕妇禁用 可与硝酸甘油等扩血管药物合用以减少全身副作用,药物治疗垂体后叶素及其类似物,作用机制：选择性收缩内脏血管，抑制胰高血糖素、血管活性肠肽等从而降低门静脉高压； 同时能抑制胃酸、胃泌素等的分泌 全身不良反应少见 天然生长抑素是十四肽激素，半衰期仅数分钟，需首剂予250ug静推后以250ug/h持续静点，更换药物时不能超过5分钟，否则需重新静推一次 奥曲肽是人工合成的八肽类似物，半衰期长，可以每八小时皮下注射100ug，也可以首剂100ug静推后25ug/h持续静点,药物治疗生长抑素及其类似物,全身止血药物：维生素K1、酚磺乙胺、氨甲环酸、氨基乙酸、立止血等 局部用药：8%去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶及硫糖铝等胃黏膜保护剂,药物治疗止血药,适应证：急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向；既往有食管静脉曲张破裂出血史。 禁忌证：有胃镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病期；过于粗大或细小的静脉曲张。 疗程：首次套扎间隔1014 d可行第2次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。建议疗程结束后1个月复查胃镜，然后每隔3个月复查第2、3次胃镜；以后每612个月进行胃镜检查，如有复发则在必要时行追加治疗。 术后处理：术后一般禁食24 h，观察有无并发症。,套扎治疗,套扎治疗,适应证、禁忌证：基本同静脉套扎。 硬化剂不能很好地闭塞血管，因此胃静脉曲张较少应用硬化治疗。 方式：血管内、血管外及血管内外联用。 静脉内注射：硬化剂造成血管炎性改变，使之变细、闭塞，发生纤维化，这种方法见效快，适用于紧急止血。 静脉旁粘膜下注射：硬化剂导致结缔组织增生纤维化，加强对曲张静脉的保护，防止血管壁破裂出血，主要用于预防再出血,硬化治疗,硬化治疗,适应证：急性胃静脉曲张出血、胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史 与内镜下硬化疗法或EVL相比，对于急性胃底静脉曲张出血而言，以组织粘合剂或凝血酶进行内镜下静脉曲张闭塞更为有效，可以更好地控制初始出血且再出血率更低,组织黏合剂治疗,原理：是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。,经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术,能在短期内明显降低门静脉压，推荐用于治疗门静脉高压和食管胃静脉曲张破裂出血 创伤小、成功率高、降门脉压效果可靠，但中远期（1年）疗效尚不十分满意 （术后分流道狭窄或闭塞 ） 救治急诊静脉曲张破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证 可用于内镜及药物治疗失败者或作为肝移植前的过渡,经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术,适应症： 1、食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者。 2、中-度食管、胃底静脉曲张，随时有破裂出血危险者。 3、门脉高压所致的顽固性腹水。 4、肝硬化并发肾功能不良者。,经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术,禁忌症： 1肝功能不全，严重黄疸不适宜行肝移植者。 2肝性脑病在级以上。 3心肺功能不全。 4凝血机制障碍。 5颈内静脉、腔静脉血栓性闭塞，门静脉海绵窦样形成。 6肝动脉灌注不足或有明显的腹腔动脉狭窄或阻塞者。 7肝内大血管周围的肿瘤,经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术,经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术,三腔两囊管压迫食管胃底曲张的静脉达到止血效果，但导致黏膜损伤，易引起再出血，已不作为常规治疗手段，仅作为暂时止血用，为其他治疗赢得时间。 持续压迫时间不能超过24小时，每12小时放气解压1次，拔管时机应在出血停止后24h，一般先放气观察24h若仍无出血即可拔管。,三腔管压迫止血,三腔管压迫止血,适用征：食管胃底静脉曲张破裂所致上消化道出血。 优点：1.经济、方便 2.操作简单。 缺点：1.患者不适感，如：换气不良及呼吸道感染。2.长期压迫可导致粘膜溃烂、坏死。,三腔管压迫止血,用物准备 三腔二囊管(初步消毒)、液体石腊油、纱 块若干、50ml注射嚣、胶布、血压计、玻璃接头、止血钳2个、胃肠减压器、0.5Kg的砂袋(500ml盐水)、输液架、绷带,三腔管压迫止血,用物准备 三腔管 ：治疗碗内装3/4生理盐水，将胃囊充气 （300ml)、食道囊充气(200ml)，放入治疗碗内观察有无漏气，形状是否符合要求，将血压计袖带取走接一玻璃接头测各气囊内压，抽尽各气囊。,三腔管压迫止血,1插管前向患者说明置管的目的和意义，解除患者的思想顾虑，取得良好配合。 2病员意识清楚、生命体征相对平稳时是最佳时机。病员正在呕血时不能置管，应用凉开水漱口后侧卧再行置管。 3将三腔管置于石蜡油中浸泡，使之润滑。 4患者平卧或头偏向一侧，将三腔管经鼻孔插入，达咽喉部时嘱患者做吞咽动作，快速插入，当插至65cm处或抽吸胃管有胃内容物时，表示管头端已达胃内。 5用50ml注射器向胃气囊内注入200300ml空气，使胃气囊膨胀。用血压计测定囊内压力，使压力保持在50mmHg左右。,三腔管压迫止血方法、步骤,6用止血钳将胃气囊的管口夹住，以防漏气。 7将双囊三腔管向外牵引，使已膨胀的胃气囊压在胃底部，牵引时感到有中等阻力感为止。 8 取一段绷带牵拉于滑车(输液架)上输液架与鼻尖的成45度角，并悬一0.5Kg的砂袋(500ml盐水)，注意悬空，再将胃管与负压瓶相通，以便引流，如减压瓶内引流液或抽出胃液无血迹、色淡黄，表示压迫止血有效。 9向食管气囊内注入150200ml空气，气囊压迫食管下13部位，测气囊压力保持在2040mmHg为宜，具体囊内压力大小可根据实际需要来调整，管口用止血钳夹住。,三腔管压迫止血方法、步骤,10出血停止后24小时，先放出食管囊气体，然后放松牵引，再放出胃