靶控输注TCI.ppt

靶控输注-TCI (Target-Controlled Infusion),上海市第一人民医院麻醉科 李士通,靶的选择,药品 给药量 给药速度 血药浓度 作用部位浓度 效应,控制点,1. 药品 2. 给药量和用药途径 3. 给药速度: 药量/时间,控制方法,单次静注 分次静注：负荷量 + 追加量 持续静注：负荷量 + 持续量 时间影响,给药方法对血药浓度的影响,稳定血药浓度的获得,异丙酚临床用药,诱导1-2.5mg/kg 维持（加吗啡或N2O） 50-150g/kg/min 镇静 25-75g/kg/min,血药浓度,给药速度/血容量稀释血浆蛋白结合 /外周组织分布 /代谢和排泄,异丙酚药代学模型,作用部位药物浓度,游离血药浓度血流扩散性能 Ke0 检测可能和计算,异丙酚药代学模型,药物的血浆浓度和效应室浓度的时间差,术中刺激强度,异丙酚血药浓度和效应部位浓度,以效应室浓度为靶控目标的血浆浓度,效应控制,受体部位浓度受体数量受体敏感性 效应评判直接性：肌松 简单性：血压 麻醉效果？镇痛、镇静、肌松、应激,异丙酚药代学,快分布18min 慢分布3070min 消除半衰期423.5hr 分布容积2040L 清除率1.52.2L/min,异丙酚药代学,首剂半衰期18min 时间效应半衰期40min/8hr,时间效应半衰期输注时间的影响,异丙酚药效学,清醒 1.5 g/ml 麻醉 25 g/ml 脑电抑制 38 g/ml 脑电爆发抑制 8 g/ml,异丙酚药效学,50病人对语言无反应 BIS值63 异丙酚2.35 g/ml,异丙酚CP50,语言无反应2.3-3.5 g/ml 切皮无反应 16 g/ml 加0.15mg/kg吗啡 1.7 加66N2O小手术 1.54.5 大手术 2.5-6 唤醒 1.6 g/ml 定向力 1.2 g/ml,高质量的诱导 迅速、平稳 高质量的维持 平稳、易于控制麻醉深度、血液动力学稳定 高质量的恢复 迅速、头脑清晰,得普利麻的临床特性,得普利麻的恢复特性,早期 迅速且可以预测 中期 意识及识别功能恢复早 后期 完全彻底恢复到麻醉前状态 恶心、呕吐发生率低,减少术后呕吐的危险,4.0,3.0,2.0,1.0,所有吸入药,异氟醚,地与七氟醚,3.7,3.7,2.3,70 研究 p 0.0001,42 研究 p 0.0001,6 研究 p = 0.003,以 “Diprivan”为 1,n = 4,074,Sneyd JR et al.,得普利麻与吸入麻醉药比较的中位数分析,得普利麻的恢复质量,极好 58.0%,好 23.1%,不好 1.5%,极好 60.9%,好 31.9%,不好 1.5%,由医生判断 （快醒和清楚）,由(PACU) 护士判断 （不疼和合作）,Percentage of patients,Total population of 25,981 surgical patients (age range 18-80 years) and 1,819 anaesthetists (from 1,722 institutions in USA). Recovery information was missing from 17.4% of data collection forms completed by anaesthetists and from 5.7% of forms completed by PACU nurses.,不良反应发生率低,n = 25,891,2%,4%,6%,8%,10%,12%,病人百分数,10.8%,McLeskey CH et al. 1993,注射痛,恶心、呕吐,兴奋,低血压,心动过缓,疼痛,高血压,0.3,0.3,0.4,1.1,1.3,1.9,5.2,Continued .,不良反应总发生率,2%,4%,6%,8%,10%,12%,不良反应总发生率,皮疹,迷惑,咳嗽,嗜睡,恢复延迟,心动过速,喉痉挛,0.1,0.1,0.2,0.2,0.2,0.2,0.2,McLeskey CH et al. 1993,continuation,10.8%,不良反应发生率低,n = 25,891,病人百分数,Diprifusor TCI 系统,Diprifusor TCI 微处理器 和药代软件,麻醉医师选择并输入靶血药浓度,含有Diprifusor的输注泵,病人,麻醉医师输入病人一般资料,TCI的意义,微处理器控制输注泵 改变了按mg/kg/h计算剂量的概念 麻醉医生仅需要输入 病人的体重 病人的年龄 所需的血药浓度（ 靶浓度 g/ml ）,Diprifusor TCI 软件 的药代动力学参数,V,1,中央室容积,228 ml kg,1,从中央室的排泄速率常数,k,10,0.119 min,1,1,1,1,各 室 间 分 布 速 率 常 数,0.114 min,0.055 min,0.0419 min,0.0033 min,1,1,* University of Glasgow,使用方便 l 操作简单 l 易于滴定所需的麻醉深度 l 能持续显示所计算的血药浓度 l 对中断输注有补偿作用 l 避免了对输注速率的复杂计算 l 从麻醉诱导至维持是一个连续过程,TCI的优点实践方面,麻醉的控制 l 麻醉深度的良好控制 l 提供稳定的麻醉 l 改善了对循环，呼吸功能的影响 l 诱导期的反应可作为预设麻醉维持的参考，比手控更精确,TCI的优点理论方面,0,50,100,1200,0,5,10,15,20,25,30,35,4,6,8,0,2,时间（ minutes ）,输注速率(ml/h),血药浓度(g/ml),TCI系统预测准确度的评价,偏差(Bias)的估计,计算浓度 实际浓度,没有偏差,明显偏差,TCI系统预测准确度的评价,计算浓度 实际浓度,精确度评价,小的离散 (无偏差),大的离散 (无偏差),靶控输注理论值和实测值的比较,不同药代模型参数的靶控效果,有关“ Diprifusor”TCI的临床验证,Continued.,有关“ Diprifusor”TCI的临床验证,Centre(s),Main objective,Design,Diprifusor TCI,patients (n =),Manual control,of ,Diprivan,patients (n =),Authors,Oldham, UK*,Effect of,ventilatory,mode,Open,comparative,40,Richards AL et al 1998,Brussels,Belgium*,Cardiac,anaesthesia,Open, non-,comparative,21,Barvais L,et al,.,1996,Birmingham &,Glasgow, UK,Comparison of,TCI,vs manual,control,Open,comparative,80,80,Russell D,et al,.,1995,4 centres* for,definitive,studies,Familiarisation,with TCI,system,Open, non-,comparative,15,Desmonts JM,et al,. 1995,TOTAL NUMBER OF PATIENTS,317,111,continuation,绝大多数的成年病人 (诱导与维持期均使用) 16 到 83 岁 (平均 45.4 岁) 男(n = 186) ， 女 (n = 131） ASA Class I, II, III and IV 住院病人或门诊病人均有 保留自主呼吸或控制呼吸,病人种类,n = 317,各种手术（时间从 10 分 to 8 小时) l 外科 l 心脏病人 l 妇产科 l 骨科 l 关节镜 l 神经外科,手术类型,n = 317,范围广泛（包括术前药，术中用药） l 术前药 苯二氮卓类 (diazepam, midazolam) ranitidine l 诱导前用药 阿片类 (alfentanil, fentanyl, sufentanil) l 辅助性麻醉剂 nitrous oxide alfentanil sufentanil alfentanil + nitrous oxide/oxygen fentanyl + nitrous oxide l 肌肉松弛药,与其他药物合用,n = 317,l 胸膜支气管瘘 Donnelly JA & Webster RE, 1991 l 非引流性气胸 Crofts SL & Hutchison GL, 1991 l 引流性气胸 Millar FA et al. 1992 l 颈强直的呼吸道管理困难者 MacKenzie RE & McFadzean WA, 1992 l 强直性肌营养不良 Tzabar Y & Marshall R, 1995,有合并症的病人中使用 TCI,Diprifusor TCI 的预测表现 Median absolute performance error (MDAPE),10%,20%,30%,40%,MDAPE,20%,40%,最大的可接受的范围 , ,24.1%,22.6%,25.0%,24.2%,23%,* Swinhoe CF et al. 1998 Barvais L et al. 1966 Schttler J et al. 1988 Glass PJA et al. 1990,根据病人反应滴定而达到所需麻醉深度 成人 ( 55 years ASA III or IV 级 通常在 60 to 120 秒达到诱导水平,靶浓度与诱导时间 源于 Diprifusor TCI 的临床验证结果,Consult full, local prescribing information,诱导期的初始靶浓度,25%,50%,75%,100%,靶血药浓度,n = 20,n = 20,n = 20,40%,75%,90%,3 g/ml,4 g/ml,5 g/ml,成功诱导的百分比,Chaudhri S et al. 1992,Failure of induction (patients not induced within 3 minutes of achieving the target concentration): target increased to 6 g/ml,Diprifusor TCI 的诱导时间,平均诱导时间 (seconds),Russell D et al. 1995,The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI (1,200 ml/h) than with manual control (600ml/h). The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal mask air way was significantly higher (p 0.05) with Diprifusor TCI (201 mg) than with manual control (160 mg),UK 的研究， ASA I or II 级病人,Diprifusor TCI 的诱导质量,优良 74.7%,好 22.8%,优良 72.5%,好 22.5%,不良2.5%,n = 79,n = 80,不良 5.0%,Diprifusor TCI,Manual control,病人的百分比,Hutton P et al. 1995,The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI (1,200 ml/h) than with manual control (600 ml/h). The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal mask air way was significantly higher (p 0.05) with Diprifusor TCI (201 mg) than with manual control (160 mg),UK 的研究， ASA I or II 级病人,麻醉维持时的靶浓度,病人类别,平均维持麻醉的靶浓度,健康成人 (ASA I or II),心脏病人 (ASA II, III or IV),55 years,3.5 g/ml,2.8 to 3.4 g/ml,3.5 to 5.3 g/ml,Diprifusor TCI 维持麻醉的质量,Diprifusor TCI,Manual control,病人百分比 (主要通过观察来估计),优良 77.6%,好 22.4%,优良 68.7%,好 27.5%,不良 0%,n = 76,n = 80,不良 3.8%,Hutton P et al. 1995,The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI (1,200 ml/h) than with manual control (600 ml/h). The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal mask air way was significantly higher (p 0.05) with Diprifusor TCI (201 mg) than with manual control (160 mg),UK 的研究， ASA I or II 级病人,手术切皮时病人体动,10%,20%,30%,Manual control n = 80,病人的百分比,Diprifusor TCI n = 76,28.8%,19.7%,NS p = 0.19,Russell D et al. 1995,The mean overall infusion rate during maintenance was significantly greater (p = 0.001) in the Diprifusor TCI group (13.2 mg/kg/h) than in the manual control group (8.2 mg/kg/h),UK 的研究， ASA I or II 级病人,维持期病人的体动 （不包括切皮期）,10%,20%,30%,病人百分比,Manual control n = 80,Diprifusor TCI n = 76,26.2%,11.8%,p = 0.02,Russell D et al. 1995,The mean overall infusion rate during maintenance was significantly greater (p = 0.001) in the Diprifusor TCI group (13.2 mg/kg/h) than in the manual control group (8.2 mg/kg/h),UK 的研究， ASA I or II 级病人,对间断补充给药的需要,25%,50%,为加深麻醉需间断补充用药的病人百分比,Manual control n = 80,Diprifusor TCI n = 75,40% 1 2 doses,10% 3 5 doses,0%,Hutton P et al. 1995,The mean overall infusion rate during maintenance was significantly greater (p = 0.001) in the Diprifusor TCI group (13.2 mg/kg/h) than in the manual control group (8.2 mg/kg/h). Setting a higher target concentration with Diprifusor TCI results in automatic administration of a bolus,Overall results from clinical trial programme,Diprifusor TCI 对血流动力学的影响,健康成人,55岁,心脏病人,诱导期,SBP（12-26%）,DBP (16-28%),与手控组有可比性,SBP与DBP,和年青组无区别,低血压,合用阿片药物者更明显,维持期,通常变化不大,在SBP的变化大于 青年组,通常变化不大,Overall results from clinical trial programme,调查麻醉医生对各项技术的偏爱,调查项目,调查的麻醉医生数目（n=8）,偏爱Diprifusor,偏爱 Manual,无所偏爱,安装容易,设置靶浓度及输注速率方便,容易控制麻醉深度,轻便性,稳定可靠性,使用更方便,是否更愿意选择这种输注技术,Russell D et al. 1995,Statistical analysis was not performed,Assessed by questionnaire in Diprifusor TCI UK study,l 病人随机分为Diprifusor TCI (n=283) 和手控组 (n = 279) l 资料来源于6个国家， 29个中心 l 绝大多数麻醉医生以前未用过 TCI l 主要评价点 = 喜爱 Diprifusor TCI 还是喜爱手控法给药,在欧洲的多中心研究,Servin FS, 1998,Diprifusor/TCI 与手控输注相比,Diprifusor TCI 使用者的偏爱性调查,Servin F, 1997,0%,25%,50%,75%,100%,表示偏爱医生的百分比（ n=28）,Diprifusor TCI,Manual control,No difference,总喜爱程度,初始靶浓度及输率 设定容易,安装使用方便,麻醉深浅调节方便,7,p 0.05,p 0.05,p 0.05,p 0.05,93,7,93,0,18,57,25,4,79,18,Continued .,Assessed by questionnaire in European multicentre study,Servin F, 1997,0%,25%,50%,75%,100%,表示偏爱医生的百分比（ n=28）,Diprifusor TCI,Manual control,No difference,总喜爱性,更换注射器时麻醉 深浅管理的容易度,更换非规范注射器后 麻醉深浅调控容易度,操作方便,7,p 0.05,p 0.05,NS,p 0.05,93,32,57,25,50,25,4,89,7,11,continuation,Assessed by questionnaire in European multicentre study,Diprifusor TCI 使用者的偏爱性调查,手术刺激引发肢体动的发生率比较,5%,10%,15%,百分比（非肌松病人）,Manual control n = 144,Diprifusor TCI n = 153,14.6%,4.6%,p 0.05,Servin FS, 1998,Mean overall infusion rate: 11.0 mg/kg/h in manual control group and 12.1mg/kg/h (p 0.05) in TCI group.,European multicentre study,改变的平均次数,术中需改变输注速度的比较,2,4,6,Manual control (infusion rate),Diprifusor TCI (target concentration),5.7,4.9,p 0.01,Servin FS, 1998,European multicentre study,已证实的资料 l 诱导期的建议靶浓度 55 岁的健康成人4 8 g/ml l 麻醉中所需靶浓度可通过滴定方式获得 l TCI 并不改变 Diprivan (propofol) 的用 药特征,Diprifusor TCI 的有效性和耐受性,Servin FS, 1998,European multicentre study,方便、可控 比手控更方便 节省了计算输注率的时间 将麻醉诱导与维持有机地结合 在一起，改变诱导用静脉，维 持用吸入的传统格局 改善了对循环呼吸的影响,Diprifusor TCI 带来的好处,TCI 是一种输注系统，容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度 通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅 TCI 不是完全的计算机控制麻醉,TCI的定义,丙泊酚临床和实验研究,研究内容,临床研究 大体动物实验 离体心脏 心肌细胞 交感神经节细胞,临床研究,心功能 镇静深度 心率变异性,心动超声监测比较硫喷妥钠、异丙酚和依托咪酯对血流动力学的影响 中华麻醉学杂志1997，17：163,硫喷妥钠5mg/kg、异丙酚2.5mg/kg、依托咪酯0.4mg/kg 彩色多普勒超声诊断仪连续监测10分钟 容积动态 无手术刺激,结果,异丙酚循环抑制程度明显 MAP、SV、CO下降 FS、EF无明显抑制 相对低容为主,小剂量咪唑安定对异丙酚镇静作用的影响 麻醉与重症监测治疗1998，4：67,三组分别用咪唑安定0、0.025、0.05mg/kg 异丙酚20mg累积追加（间隔2分钟） OAA/S评分：515 连续BIS监测 计算异丙酚累积量、苏醒速度,结果,腰段硬膜外阻滞下异丙酚镇静的心率变异性变化 临床麻醉学杂志1999，15：19,15例硬膜外麻醉下腹和下肢手术 异丙酚20mg累积（2min） OAA/S评分：51 (1、3、5min) 5 持续观察HRV的LF、HF和 LF/HF,结果,动物实验研究,肝血流 离体心功能,硬膜外阻滞复合异丙酚或依托咪酯对肝血流动力学和氧供的影响 临床麻醉学杂志1999，15：158,犬22只，胸段硬膜外阻滞，分2组 异丙酚2.5mg/kg、依托咪酯0.4mg/kg 监测体循环血流动力学（CCO） 肝动脉、门静脉血流（EMF）和肝氧供,结果,结果,咪唑安定、依托咪酯、异丙酚、硫喷妥钠对离体大鼠心脏功能的影响 河北医科大学学报2001，22：146,大鼠离体心脏，Langendorff灌注 灌注压62.5mmHg 用1/5、1/2、1、2、5倍诱导峰浓度药物(50) 测定HR、LVSP、LVdp/dt、-dp/dt、CAF,结果 dp/dt max（10）,结果 CAF(ml/min.g),异丙酚和硫喷妥钠对离体大鼠心脏功能和细胞质膜Ca2-ATPase活性的影响 临床麻醉学杂志2001，17：21,提取心室肌细胞质