老年性心律失常的诊.ppt

老年性心律失常的诊治,南京医科大学第一附属医院 老年医学科 郭妍,老年人心律失常的发生率,期前收缩 室上性 室性 60岁以上 5% 10% 65岁以上 10% 611% 70岁以上 85% 75% 80岁以上 100% 96%,老年常见心律失常,心房颤动： 住院老年病人发生率1015% 缓慢性心律失常 老年人窦房结 和房室结的功能常减低 严重室性心律失常 Lown氏分级 严重心律失常可达25%,老年人心律失常的特点,与器质性心脏病有关 并存多种心脏疾病 伴肝肾功能减退，影响药物的代谢和排泄,常见病因,冠心病 肺心病 心脏退行性变 肺部疾病 内分泌疾病 胃肠道疾病 中枢神经系统疾病 多种严重感染 药物及手术影响 电解质紊乱和酸碱平衡失调,心律失常的治疗措施,药物 介入治疗 外科手术,抗心律失常药物分类,类别 通道作用 复极时间 代表药物 A 钠通道阻滞+ 延长 奎尼丁、普鲁卡因胺 B 钠通道阻滞+ 缩短 利多卡因、美西律 C 钠通道阻滞+ 不变 普罗帕酮、氟卡尼 B/C 钠通道阻滞+ 缩短 莫雷西嗪 抑制4相除极电流，减弱L-Ica 不变 -阻滞剂 钾通道阻滞 显著延长 溴卞胺,Ibutilide,Dofetilide / 钾通道阻滞 显著延长 Ambasilide,索托洛尔 / 钾、钠、钙通道均有阻滞 显著延长 胺碘酮 A 钙通道阻滞 不变 维拉帕米, 地尔硫卓 B 钾通道开放剂（超极化） 不变/缩短 ATP, 腺苷,药物选择的依据,基础心脏病 心功能 药物副作用 总体死亡率,老年人使用抗心律失常药物注意点,负性肌力作用 -Block，维拉帕米最为显著 致心律失常作用 延长QT间期，延缓传导、延长复极时间而诱发心律失常 剂量 因肝肾功能常有不同程度的减低，应检测脏器功能，如有变化须减量 常合并使用多种药物，应注意药物间的相互作用，酌情调整剂量,抗心律失常药物的联合应用原则,非同类药物的联合 作用机制不同的联合 低剂量的联合 注意联合应用时的副作用 注意针对不同的基础病变进行联合,房性早博和房室交界区早博 无症状者无须治疗 有症状的患者首先 去除可能的诱因 首选的药物是-受体阻滞剂,室上性心动过速 发作时的急性处理: 迷走神经刺激法 口服药物治疗:钙离子拮抗剂,受体阻滞剂. 静脉用药:在心电监护下使用腺苷,非双氢吡啶类钙拮抗剂或受体阻滞剂或西地兰0.4mg稀释后静注.胺碘酮150mg缓慢静注.或普罗帕酮70mg稀释后缓慢静脉注射.必要时可重复使用. 食道心房起搏法:超速起搏常可生效. 长期治疗: 射频消融术已成为主要治疗方法 药物治疗有非双氢吡啶类钙离子拮抗剂,受体阻滞剂和地高辛 无器质性心脏病的患者,还可选择Ic类抗心律失常药物(普鲁帕酮) 器质性心脏病,可选用胺碘酮,房室折返性心动过速 急性发作： 旁道逆传型 选用钙离子拮抗剂和受体阻滞剂等 旁道前传型 选用的药物应同时抑制房室结和旁道的药物,如Ic和类抗心律失常药物 高危病人、有症状以及药物疗效差或不能耐受药物治疗的病人，行射频消融治疗,房性心动过速 多发生于慢性肺病、心力衰竭、电解质紊乱者 处理： 基础疾病治疗 去除诱发因素 心室率过快 选用受体阻滞剂,钙离子拮抗剂或胺碘酮 洋地黄类药物对房性心动过速本身无明显疗效,但可控制心室率,房 颤 治疗原则 控制心室率 预防栓塞 恢复并维持窦性心律,控制心室率的优点和缺点,优 点 控制心室率一项治疗措施，就显著减轻部分患者症状 与复律相比，控制心室率较易达到 很少或不会引起致室性心律失常作用,缺 点 心室率不规则，部分患者仍有症状 血流动力学改善不彻底 过慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器 不降低脑卒中风险,心室率控制的标准,心室率控制的标准随年龄而异 静息时心室率7080次/min 运动时90100次/min,控制心室率的治疗措施,药物治疗 非药物措施,控制心室率的药物治疗,维拉帕米、地尔硫卓或阻滞剂 伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和阻滞剂联合治疗 伴房室旁路前传者，需注意以下几点 禁用抑制房室结传导功能药物 伴血流动力学恶化者，首选直流电复律 血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮,转复窦律,药物转复 较电转复简单，但效果较差 有抗心律失常药物的副作用 电转复 成功率较高，需要麻醉 以上两种复律方法均需要抗凝治疗 其他转复窦律的方法 外科手术、导管射频消融、起搏治疗及心房除颤器等,转复窦律的药物,明确有效的药物 胺碘酮、伊布利特、多非利特、氟卡尼、普罗帕酮、奎尼丁 疗效稍差或研究未完善的药物 -受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、 地高辛、双异丙吡胺,维持窦性心律的治疗,根据基础心脏病不同选择药物 充血性心力衰竭：胺碘酮、 Dofetilide、Ibutilide 冠心病：-受体阻滞剂 高血压心脏病：无左室肥厚和冠心病者,选用普罗帕酮和氟卡尼;左室明显肥厚者选用胺碘酮 WPW综合征：旁路射频消融,避免使用地高辛,控制心室率/转复窦律相关临床研究,目前的随机对照研究 RACE (Rate control vs.Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation) PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation) STAF(The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation) AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management),RACE,病例数：522例 病例来源：1997-1999年之间住院患者 入选标准：有持续性房颤曾接受过电转复 平均随访时间：2.3年 实验终点：死于心血管事件、心衰、血栓并发症、出血或安装起搏器及严重的药物副作用 分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗 (1)电转复后维持窦律组 (2)控制心室率组 结果：在死亡和心血管事件及出血合并症 方面无明显区别 复律者房颤复发较多，心衰发生率低,PIAF,评价地尔硫卓控制心室率与维持窦律对生活质量影响 结果显示 两组间症状和生活质量均无差异 维持窦律组运动耐量提高 维持窦律组住院率高于控制心室率组,STAF,德国的一项前瞻性、多中心研究 病例数：200例 平均随访时间：19月 分组 (1)维持窦律组 (2)控制心室率组 结论 两组生活质量等无差异 维持窦律组住院的比例大、时间长(多次转复和 用抗心律失常药有关),AFFIRM,AFFIRM: A Large, Multicenter Trial Studying Rate Versus Rhythm Control 病例数：4060例 病例来源：1995-1999年之间加拿大和美国213个中心 平均随访时间：3.5年 病人平均年龄：70岁 分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗 (1)维持窦律组 (2)控制心室率组 ACC Annual Scientific Session 2002 on March 18, 2002,AFFIRM,结果显示 两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势(356vs.306) 维持窦律组住院率高于控制心室率组 生活质量两组没有区别 考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势,AFFIRM,结论 心室率控制可被认为是主要的治疗，或者短时间窦律不能维持者的次要治疗 华法林抗凝治疗必须持续，即使窦律也应如此 本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚,随机试验结果提示,转复并维持窦律并不优于药物控制心室率 转复为窦律后，长期复发比例高,致住院机率增加 控制心室率应作为治疗房颤的首要选择，转复窦 律的效果不好应尽早放弃 口服抗凝药物对具有卒中危险因素的患者是有益的 消融和起搏是控制房颤心室率的另一选择(药物失败),房颤治疗的建议性选择,房颤首选控制心室率治疗 发作频繁的阵发性房颤可转复并维持窦律 病程不超过半年的持续性房颤可试行复律治疗 永久性及复律未成功的房颤采用控制心室率的方法，以上均需同时进行抗凝治疗 与基础病变有关的房颤首先要纠正基础病 明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可进行射频消融,根据非侵入性方法选择个体化的AAD治疗。主要是抑制动态心电图中PVC 根据侵入性方法选择个体化的AAD治疗，主要抑制程控电刺激诱发的VT 经验性应用受体阻滞剂 经验性应用胺碘酮,室速药物治疗策略,单形性 VT,心功能正常,心功能减退（EF）,选择其中一种,普鲁卡因胺 索它洛尔 胺碘酮 利多卡因,静脉给药,胺碘酮150mg/10min 利多卡因 0.50.75mg/kg,同步直流电复律,失败,稳定VT的治疗原则（一）,34,多形性 VT,QT间期 正常,QT间期 延长 （TdP）,改善缺血 纠正电解 质紊乱,受体阻滞剂 利多卡因 胺碘酮 普鲁卡因胺 索它洛尔,给药 超速抑制 先天性者,镁剂 异丙肾 利多卡因 苯妥英钠,同步直流电复律,失 败,纠正 电解 质紊乱,受体阻滞剂,失败，且 心功能受损,稳定VT的治疗原则（二）,血流动力学稳定VT的治疗-药物选择,36,血流动力学不稳定VT/VF治疗,治疗原则 立即电击终止，VT 同步直流电复律 非同步除颤 VF 无脉搏VT或心脏骤停VF 连续电击3次,出现电击抵抗： 胺碘酮150300 mg iv后，360W 电击。,心室颤动和心室扑动 非同步直流电复律,用300-360J电击，反复三次后若无效,应快速给予肾上腺素1mg，或给予利多卡因50-100mg/胺碘酮150-300mg后再重复电击 静点5%碳酸氢纳 纠正酸中毒 保持呼吸道通畅 积极处理原发疾病和诱因，以防复发,缓慢性心律失常,病态窦房结综合征(SSS ） 按传导阻滞发生部位分 窦房导阻滞 房室传导阻滞 束支传导阻滞,病态窦房结综合征,处 理: 针对病因治疗 无症状者 可定期随访、避免使用各种可能减慢心率的药物 有症状者 可选用氨茶碱、舒喘灵、阿托品、麻黄素等来提高心率、严重者可静脉用药 有快-慢综合征、双结病变、明显脑供血不足症状,出现黑蒙甚或晕厥者、安装心脏起搏器,房室传导阻滞,处理原则 首先是原发病治疗,应用阿托品或异丙肾上腺素仅作为暂时治疗. 心脏起搏治疗 I度 AVB和II度 I型不需要治疗 II度 II型和III度 AVB有症状者需要安置心脏起搏器,室内传导阻滞,病因治疗 避免使用可能加重传导阻滞的药物 阻滞严重影响房室传导、或出现心功能恶化以及出现相应临床症状时，可采用人工心脏起搏治疗,不同快速性心律失常的射频消融治疗,房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速 房性心动过速 心房扑动,心房颤动 特发性室速 器质性心脏病室速,老年人导管消融适应证,年龄 心功能状况 心律失常种类 有无合并其他疾病 血管情况,ICD的治疗功能,抗心动过速起搏 低能量同步放电复律 高能量非同步电复律或除颤 支持起搏功能,ICD植入的适应证,明确适应证 各种抗心律失常药物治疗无效或不能耐受药物的室速、室扑和室颤者 经临床证实有室速、室扑或室颤伴血流动力学障碍，但心室刺激不能诱发者,ICD植入的适应证,相对适应证 室速室颤伴血流动力学障碍，