痛经.ppt

痛 经,病例介绍,李某，16岁，学生，无性生活史。于2001930来诊。 主诉：经行第2天，下腹剧痛1小时。 现病史：平素月经规律，周期2832天，经期57天，量中，色暗红，夹血块，每次月经来潮第1、2天均出现下腹疼痛，甚至晕厥，需服止痛药止痛，本次月经为9月29日来潮 ，现经量中等，色暗红，夹血块，下腹疼痛，伴恶心汗出，纳差。,体查：生命体征平稳，全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛。 肛检：子宫稍小，无压痛，双侧附件无压痛。 B超：子宫稍小。,定义,指行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度严重影响生活和工作质量者。 痛经为妇科最常见的症状之一，约50%的妇女均有痛经，其中10%痛经严重。,沿革,最早见于金匮要略“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。” 诸病源侯论“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”,景岳全书妇人规“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”,痛经的分型,原发性痛经又称功能性痛经，系指生殖器官无明显器质性病变者。原发性痛经的发生与月经时子宫内膜前列腺素（PG）含量增高有关，常发生在有排卵的妇女。（分泌期子宫内膜PG浓度较增生期内膜高，无排卵性子宫内膜因无孕酮刺激，所含PG 浓度甚低，一般不发生痛经）。,继发性痛经系指由于盆腔器质性疾病，如：盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎、妇科肿瘤、宫颈口粘连狭窄等所引起的痛经。初潮后数年方出现。,痛经的特点,疼痛发生的时间 发生于经期或行经前后。最早在经前12小时开始，或月经第12天，甚至在月经刚净时发生，以行经第1日疼痛最剧烈。 疼痛发生的周期性 有规律的周期性出现，逢经期或行经前后反复发作。,痛经 痛经特点,疼痛的部位： 通常位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧。 疼痛特点： 呈阵发性小腹部绞痛、胀痛、坠痛（痉挛性），腹痛剧烈时可伴有面色苍白，恶心呕吐，出冷汗，手足发凉，甚至产生晕厥等症状。,中医病因病机,本病的发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关。 痛经病位在冲任、子宫，变化在气血，表现为痛证。 常见的分型有气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热蕴结、气血虚弱、肝肾不足五个方面。,气滞血瘀,感受寒邪 过食生冷 冒雨涉水 久居阴湿,素性抑郁愤怒伤肝,寒凝血瘀,邪伏冲任,经前经期,气血下注,冲任不畅 胞脉壅滞,不通则痛,痛经,经后,经水外泄,冲任暂通,通则不痛,痛经缓解,素体湿热内蕴 感受湿热,湿热瘀阻,禀赋素弱 多产房劳,脾胃虚弱 气血乏源 大病久病 大失血后,肾气亏损,气血虚弱,冲任不足,经后,胞脉失养 冲任更虚,不荣而痛,痛经,经前,冲任气血渐充,荣则不痛,痛经缓解,气血外泄 子宫暂虚,气血下注,诊断病史,痛经的诊断从病史、症状、检查三方面入手。 病史 以往有无痛经病史，疼痛时间，严重程度。 最近有无精神过度紧张史情志所伤。 有无经期产后冒雨涉水，贪食生冷或坐卧湿地史感受寒湿之邪。 有无经期产后不节房事或不禁房事，摄生不洁史感受湿热之邪。 有无妇科手术史损伤宫颈管或炎症致宫颈口粘连狭窄；或子宫肌瘤剔除史。,诊断症状,腹痛每逢经期或经行前后出现。 以小腹疼痛为主，也有部分患者，经期小腹疼痛连及腰骶，放射至肛门或两侧股部。 疼痛随月经周期性发作。 疼痛难忍者，甚或伴有呕吐汗出，面青肢冷，以至晕厥。,诊断检查,全身检查 了解神志、面容、对答情况，注意有无贫血貌，心肺体征是否正常，血压是否正常。 腹部检查 下腹平软，可有压痛，一般无腹肌紧张或反跳痛，无扪及包块，移动性浊音（）；若有反跳痛，应考虑有无炎症或腹腔内出血情况。 妇科检查 妇科检查无异常。,检查原发性与继发性痛经区别,原发性痛经： 一般无明显病变，部分患者可有子宫体极度屈曲，宫颈口狭窄经血排出不畅，刺激子宫收缩，引起疼痛。 继经发性痛经： 盆腔子宫内膜异位症：子宫后壁、子宫骶韧带、韧带等处可触到痛性结节，子宫粘连，活动受限，或附件区可扪及卵巢囊肿（巧克力囊肿）。,常见原发性痛经的子宫位置,子宫位置的示意图,B超子宫后倾后屈,继发性痛经的常见疾病,1.盆腔子宫内膜异位灶 2.输卵管子宫内膜异位灶 3.子宫腺肌症与卵巢巧克力囊肿 4.卵巢子宫内膜异位灶 1 2 3 4,鉴别诊断-病例1,王某，女，25岁，打工妹，未婚，有性生活史，无避孕。 19933298PM来诊。 主诉：月经来潮6天，下腹疼痛5天，加剧1天。 现病史：平素月经尚准，每2528天一潮，pmp1821/2, lmp24/3，量较平时少，色暗红，无血块，伴下腹隐痛，今天上午突觉下腹剧痛，伴头晕，汗出，自服止痛片后，疼痛稍减，今晚又腹痛甚，已昏倒2次。症见：神清，懒言，下腹疼痛，头晕，汗出，呕吐，无发热，纳差。舌淡，苔白，脉沉弱。 体查：神清，痛苦面容，面色苍白，眼结膜淡白，心率102次/分，双肺听诊正常，血压90/60mmHg，腹部略胀，下腹压痛明显，反跳痛明显，叩诊移动性浊音可疑阳性。,消毒下妇检：外阴阴道暗红色血污，宫颈中糜，宫颈举痛明显，宫体附件区因患者疼痛扪诊不满意。 尿妊：阳性。 血常规：白细胞正常，血色素8.0克。 B超：子宫稍胀，子宫右后方混合性包块，子宫直肠窝见散在液性暗区。 后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。,鉴别诊断-病例1,鉴别诊断,病例介绍 廖某，女，教师，32岁。已婚1年余，未孕，无避孕。于 200162来诊。 主诉：经行第4天，量少，伴下腹隐痛1天。 病史：月经14岁初潮，经行不规律，3090天一行，57天可干净，量中，色暗红，无血块，痛经较明显，时需服止痛片，pmp12/4，量如常，lmp30/5，量较平时少，色褐，无血块，今天觉下腹隐痛，腰痠，伴乏力，嗜睡，胸闷，纳差，二便调。 舌暗红，苔薄，脉细滑。 实验室检查：尿妊免（+）妇科B超：宫内孕。,鉴别诊断-病例2,鉴别诊断,鉴别诊断病例3,病例介绍 李某，女性，31岁，未婚，有性生活史，无避孕，1998年9月20日 1：30PM来诊。 主诉：下腹持续性疼痛2小时，伴呕吐。 现病史：平素月经正常，每月一行，时有“痛经”，lmp22/8，量正常，色红，夹血块，七天干净，今早11时许大便后突觉下腹疼痛，呈持续性，无头晕，自服止痛片后，腹痛不缓解，遂来急诊。症见：下腹部剧痛，腰骶疼痛，无头晕，伴呕吐，汗出，无阴道流血，无发热，纳差，二便正常，舌暗红，苔白，脉弦细。 查体：神清，痛苦面容，未见贫血貌，血压正常，心肺体征正常，形体肥胖，全腹尚软，略隆，下腹部压痛，反跳痛（+）移动性浊音（），未扪及明显包块。 初诊：痛经？予肌注止痛针后，疼痛不能缓解。,鉴别诊断病例3,妇检：外阴阴道正常，宫颈轻糜，宫体中位，大小正常，右附件区可扪及一包块约109cm，触痛，左附件正常。 B超：子宫正常，右附件混合性包块10 8 9cm 尿妊免：阴性。 血常规：WBC：10. 8 109/L，HGB：126g/L。,鉴别诊断,鉴别诊断,痛经与卵巢囊肿蒂扭转的鉴别 卵巢囊肿蒂扭转（腹腔镜照片）,鉴别诊断病例4,病例介绍 孟某，女，30岁，文员，已婚未育，避孕套避孕。2001529。4PM来诊。 主诉：经行第七天，下腹疼痛1天，伴发热38C。 现病史：平素月经尚正常，2830天一行，无痛经。pmp25/4，lmp23/5，量如常，色红，夹小血块，第5天量减少，至今未止，昨晚同房后，始觉下腹疼痛，逐渐加剧，伴发热，37.838.9，经服退热止痛药后，腹痛不减，伴呕吐10余次，腰痛，纳差，二便调。 查体：T：38.5C，BP：80/100mmHg，P：92次/分，R：20次/分。 神清，痛苦面容，未见贫血貌，心肺体征正常，全腹肌稍紧张，腹痛明显，反跳痛明显，移动性浊音（-）。 舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。,鉴别诊断病例4,妇检：外阴阴道少许血污，有臭味，宫颈中糜，阴道穹窿部灼热感，宫颈举摆痛（+），子宫后位，稍大，触痛明显，活动度差，双附件增厚，压痛明显，未扪及明显包块。 实验室检查：尿妊免（-），血常规：WBC：23.8109/L，RBC、HGB正常。 B超：子宫大小正常，双附件区反射增多，杂乱。,鉴别诊断,西医治疗,治疗原则主要是对症治疗，以止痛、镇静、解痉为主，个别患者可配合手术治疗。 药物治疗 前列腺素合成酶抑制剂 芬必得：每次300mg，每日2次，感到轻微腹 痛即服药，连服3天。 镇痛药 颅痛定60mg，疼痛时肌肉注射。 解痉药 阿托品0.5mg，疼痛时皮下注射。 口服避孕药抑制排卵,手术治疗 扩张宫颈术 用于宫颈口狭窄病例。用宫颈扩张器扩张宫颈口从68号，利于经血通畅，适用于已婚妇女的治疗。 病因治疗 对于子宫内膜异位症、盆腔炎、生殖器官肿瘤等所致的继发性痛经，应针对原发病治疗。,西医治疗,辨证论治首当辨“痛”。 以疼痛发生的时间辨虚实 痛在经前多属实，痛在经后多属虚。 以疼痛的程度辨虚实 剧痛多为实证，隐痛多为虚证。,辨证论治,辨证论治,根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血 痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝 痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关 痛及腰脊多属病在肾,以疼痛的性质辨虚实 掣痛、绞痛、灼痛、刺痛，疼痛拒按属实证。 隐痛、坠痛，喜揉喜按属虚证。 以疼痛的性质辨病性 下腹冷痛，得温痛减属寒证。 下腹痛如针刺，遇热痛剧属热证。 胀甚于痛，矢气则舒属气滞。 痛甚于胀，经行血块排出，腹痛减轻属血瘀。,辨证论治,治疗原则：以调理冲任气血为主，按“急则治其标，缓则治其本”的原则进行治疗。 治疗分两个阶段： 月经期行气和血（调血）止痛以治其标，以通为主，虚则补而通之，实则泻而通之。 平时审证求因以治本，以调为法，调气和血，调理冲任。同时，还应兼顾素体情况，辨证用药，使之气顺血和，冲任流通，经血畅行。,辨证论治,辨证论治,注意点： 因痛经与月经关系密切，故不论对何种病因病机的痛经，均宜在月经来潮前夕加用理气药；月经期中加用理血药；月经干净后加用养血和血药。经期不宜用滋腻或过于寒凉的药物以免滞血。 治疗时间一般主张3个周期以上，并应预防用药，经前35天即开始治疗。,辨证论治,1.气滞血瘀 证候 经前或经期下腹胀痛，拒按，经量少，色紫黯有块，块下痛减，伴胸胁、乳房作胀；舌质黯或边有瘀点，脉弦或弦滑。 治法 理气行滞，逐瘀止痛 方药 膈下逐瘀汤（医林改错） 当归 赤芍 川芎 桃仁 枳壳 延胡索 五灵脂 丹皮 香附 乌药 红花 甘草 若痛经伴有血块者，加莪术、山楂、血竭、益母草；若伴恶心呕吐者，为冲脉之气挟肝气上逆犯胃，加黄连、吴茱萸、生姜,2寒湿凝滞 证候 经前或经期小腹冷痛，得热痛减，拒按，经量少，色黯有块，畏寒身痛，恶心呕吐；舌淡黯，苔白腻，脉沉紧。 治法 温经祛寒，活血止痛 方药 少腹逐瘀汤（医林改错） 小茴香 干姜 没药 当归 川芎 官桂 赤芍 延胡索 蒲黄 五灵脂 苍术 茯苓 若痛甚，面色苍白，手足厥冷，冷汗淋漓为寒凝子宫，阳气不达，宜加附子温阳暖宫，或改用温经汤加小茴香、艾叶，共奏温经暖宫，祛寒止痛之效果。,辨证论治,辨证论治,3.湿热瘀阻 证候 经前或经期小腹胀痛或疼痛，灼热感，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧；经血量多或经期延长，色黯红，质稠或夹较多黏液；带下量多，色黄质粘有臭味，或伴低热起伏，小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法 清热除湿，化瘀止痛 方药 清热调血汤（古今医鉴） 丹皮 黄连 生地 白芍 当归 川芎 红花 桃仁 延胡索 莪术 香附 若痛甚连及腰骶部加续断、狗脊、秦艽以清热除湿止痛，若经血量多或经期延长，酌加地榆、马齿苋、黄芩凉血止血；带下异常者，加黄柏、土茯苓、椿根皮除湿止带。,辨证论治,4气血虚弱 证候 经期或经净后小腹隐隐作痛，喜揉喜按，月经量少，色淡，质薄，神疲乏力，面色萎黄，或食欲不振；舌淡，苔薄。 治法 益气补血，活血止痛 方药 八珍益母汤（摄生秘剖） 当归 白芍 川芎 熟地 党参 茯苓 白术 甘草 益母草 若脾虚气弱者，加砂仁、佛手。亦可用十全大补汤。,辨证论治,5肝肾亏虚 证候 经后小腹隐痛，经来色淡，量少，腰膝酸软，头晕耳鸣；舌质淡红，脉沉细。 治法 滋肾养肝 方药 调肝汤（傅青主女科） 当归 白芍 山药 阿胶 山茱萸 巴戟天 甘草 若腰骶痛甚者，加杜仲、川断；少腹痛兼胸胁胀痛者，加川楝子、延胡；夜尿频数者，加益智仁。,中成药治疗 1元胡止痛片 口服，每日3次，每次片，用于痛经属气滞血瘀证。 2妇科调经片 口服，每日3次，每次片，用于痛经属气滞血瘀证。 3八珍益母丸 口服，每日3次，每次1丸，用于痛经属气血虚弱证。 4归肾丸 口服，每日3次，每次1丸，用于痛经属肝肾亏 5参茸鹿胎丸 口服，每日3次，每次1丸，用于痛经属寒凝子宫证。,其他治法,针灸治疗 体针 取足三里、三阴交、关元、气海、中极，针刺或针后加灸。 耳针 取子宫、交感、皮质下等穴。 穴位敷贴 麝香痛经膏，外贴穴位，取穴子宫、三阴交、气海或腹部痛点，痛经发作时敷贴，13天更换1次，痛经消失后除去。 穴位注射 当归注射液穴位注射。 梅花针疗法,其他治法,预防与调理,注意经期卫生。 避免经期过度疲劳。 避免经期感寒及过食生冷。 经期保持心情舒畅。,病案分析,谢某，女，30岁，待业，已婚3月，未育，时服避孕药。 200110167：30AM就诊。 主诉：经行第一天，下腹剧痛1小时，伴汗出，呕吐。 现病史：素有“痛经”史，时轻时重，偶服止痛片，月经周期2830天，经期57天