液体疗法7版.ppt

体液 定义 重要性 体液平衡 外环境 如高温、干燥等 机体各系统 神经、内分泌、肺、肾脏等,一 、小儿体液平衡特点,1 小儿体液总量和分布 表：不同年龄的体液分布（占体重的） 体液成分 新生儿 1岁 2-14岁 成人 体液总量 78 70 65 55-60 细胞内液 35 40 40 40-45 细 间质液 37 25 20 10-15 胞 外 血 浆 6 5 5 5,.体液的电解质组成 小儿与成人相似 新生儿生后数日血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙及碳酸氢盐偏低。 细胞外液的电解质组成 Na+、Cl-和HCO3-为主 细胞内液的电解质组成 K+、蛋白质和PO42-为主,Na92%,Cations,Anions,Extracellular,Intracellular,Plasma,interstitial,Ca,Mg 5%,K 3%,Ca,Mg 5%,K 3%,Na92%,K78%,Na7% Ca,Mg 15%,Cl 69%,HCO3 16%,Prot 10%,PO4/ Org 5%,HCO3 17%,Cl 76%,PO4/ Org 6%,Prot 1%,PO4/ Org 56%,Prot 37%,HCO3 5%,Cl 2%,3.小儿水的代谢特点,水的需要量 相关因素 新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出的溶质量 不显性失水、活动量和环境温度。 年龄越小，按体重折算，每日需水量越多。,3.小儿水的代谢特点 小儿每日水的需要量(ml/kg),年龄 需水量 1岁 120160 13岁 100140 49岁 70110 1014岁 5090 1518岁 4050,3.小儿水的代谢特点 小儿水的排泄(ml/100kcal),排泄途径 排泄量 肾脏(尿) 5080 不显性失水 42 肺 14 皮肤 28 汗 20 消化道(粪) 8 合计 120150,注：另有极少量的水贮存体内供新生组织增长,3.小儿水的代谢特点 不显性失水(insensible water losses),皮肤和肺的蒸发 调节体温 受多种因素影响 新生儿成熟度、体表面积、呼吸频率、 体温及环境温度和湿度、活动量 不含电解质，失去纯水 5%葡萄糖或饮水补充 不受体内水分多少的影响,.小儿水代谢的调节 肾脏溶质负荷的排出 （antidiuretic hormone） 渗透压 血渗透压 小儿与成人相似为280310mOsm/L。 尿渗透压 正常成人 501400mOsm/L； 新生儿及婴儿 50700mOsm/L。 说明年龄越小，肾脏浓缩功能越差。排出相同溶 质，小儿所需排出水量较成人多。,.为什么婴幼儿易出现脱水？ 年龄越小，体液总量相对越多，也就是间质液比例较高。易受外界和疾病影响造成脱水。 由于婴幼儿所需热量、蛋白质较多，故出入水量相对越多。婴儿每日水交换量为细胞外液的1/2，而成人为1/7。 由于婴幼儿体表面积相对较大，呼吸频率快，故不显性失水较多。 按体重计算是成人的2倍。 肾脏浓缩功能差，排出相同溶质所需水分多于成人。,二、小儿水电酸紊乱,脱水 dehydration 由于水的摄入不足和/ 或丢失过多造成体液总量尤其是细胞外液的减少，同时伴有钠钾等电解质的丢失。 .脱水的程度 体液丢失量 .脱水的性质 血浆渗透压改变 临床常以Na+浓度表示血浆渗透压的变化来体现脱水的性质。,脱水的程度,前囟凹陷,精神萎靡不振,皮肤粘膜干燥,皮肤弹性下降,呼吸急促,无尿,眼窝凹陷、无泪,毛细血管再充盈时间延长,心跳加快 血压下降 周围血管收缩,体重下降,脱水的程度,脱水的程度,脱水的程度（等渗性脱水的临床表现）,程 失水占体重 眼 口腔 皮肤 精神 前囟眼窝 与 尿量 循环 度 ml/kg 泪 粘膜 弹性 轻 3 30 稍差 稍下陷 有 略干 稍干 稍少 5 50 可 中 5 50 烦躁 明显下陷 少 干 干 少 肢冷 10 100 萎靡 较差 重 10 100 淡漠 深陷眼闭 无 极干 干燥 极少 休克 120 昏迷 不合凝视 花纹,差 无,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水的性质被分为三种： 等渗性脱水：isotonic dehydration 常见急性腹泻患儿，可伴呕吐。 水和Na 等比例丢失，血Na 在130150mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,脱水的性质,低渗性脱水：hypotonic dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,脱水的性质,低渗性脱水易发生休克,脱水的性质,高渗性脱水：hypertonic dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,脱水的性质,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血， 脑血栓；,高渗性脱水临床表现,脱水的性质,脱水的性质 三种不同性质脱水的表现,分 病因 机制 体液容量 血清钠 症状体征 类 mmol/L 等 腹泻,饥饿 失水 细胞外液 130150 同脱失 呕吐 失钠 程度表 渗 胃肠引流 常见 低 营养不良 失水 细胞内液 150 脱水征轻 不显性失水 失钠 神经细胞脱水 渗 补含钠液多 罕见 高热烦渴烦躁,代谢性酸中毒 metabolic acidosis,.病因 体内碱性物质（HCO3-）大量丢失 见于腹泻、胃肠引流或瘘管。 细胞外液酸性产物（H+）产生过多或排出障碍 见于进食不足或各种酮症，肾衰，乳酸血症。 摄入酸性物质过多 如服用CaCl2、NH4Cl, 静滴某些氨基酸，水扬酸中毒等。,2.临床表现,程度 精神 面色 呼吸 心脏 HCO3-mmol/L 轻 稍快 18-13 中 萎靡烦躁 樱桃红 深快 快 13-9 重 嗜睡昏睡 发绀 不规则 慢，心率 9 昏迷 心律失常,代谢性酸中毒,.治疗,重要的是去除病因，治疗原发病，同时辅以补充碱剂(PH7.30)。 碱剂需要量mmol =(-BE) 0.体重(kg) ，一般先给予一半量，视情况再补。 若未查电解质或血气，可先提高HCO3-5mmol/L。用 1.4 NaHCO3 3ml /kg约可提高HCO3- 1mmol/L。 纠酸中应注意：避免频用高张液，以免体液高渗。避免过快纠酸，以免发生碱中毒。在纠酸中应注意补钾补钙。,代谢性酸中毒,低钾血症 hypokalemia,血清钾低于3.5mmol/L。 .病因 摄入不足，丢失过多 长期不能进食 消化道丢钾 肾脏排出钾过多 体内钾分布异常,低钾血症 hypokalemia,早期血钾不低，脱水酸中毒纠正后降低的原因： 输液稀释 酸中毒时细胞外钾 输入葡萄糖合成糖原消耗钾 有尿排出钾,.临床表现,不仅取决于血钾的浓度，更重要的是取决于丢钾的速度。 神经肌肉：兴奋性降低。骨骼肌、平滑肌 心脏：心肌兴奋性增高，心律失常；心肌受损可有心音低钝，心率加快。 EKG： 肾脏：,低钾血症,.治疗,积极治疗原发病，轻度给含钾丰富的食物。 补钾应注意： 补钾量：3-6mmol/kg.d-1KCL （220mg-450mg/kg.d-1KCl ） 补钾浓度：液体中含KCI一般为0.2(27mmol/L)， 不超过0.3(40mmol/L)。 补钾速度:静滴为0.5mmol（37.25mgKCI）/kg.h。 静推及快速补钾可引起心搏骤停！ 见尿补钾:即治疗前6h内有尿或输液后排方可补钾。,低钾血症,三、液体疗法 fluid therapy,1mmol NaCl为58.5mg, NS 1L=? mmol 9000/58.5=154mmol/L 1mmol NaHCO3为84mg, 1.4%NaHCO3 1L=? mmol 14000/84=167mmol/L 1mmol C6H12O6为180mg, 5%GS 1L=? mmol 50000/180=278mmol/L 1mmol KCl为74.5mg, 10%KCl 1L=? mmol 100000/74.5=1342mmol/L,液体疗法,(一)常用溶液及功用(mmol/L),溶 液 渗透压 Na+ Cl- HCO-3 功用 5%GS 等渗 供水，热卡 10%GS 高渗 供水，热卡 0.9%NaCl(NS) 等张 154 154 电解质 5%GSNS 等张 154 154 电解质，热卡 维持渗透压 5%NaHCO3 3.5张 595 595 纠酸 1.4%NaHCO3 等张 167 167 纠酸 10%KCl 8.9张 1342 纠正低血钾 注：葡萄糖视为无张力溶液 10%KCl尽管张力很高,但液量少一般情况不计张力,(二)常用配置液及功用,命 名 GS NS 1.4%NaHCO3 渗透压 功用 2:1液 2 1 等张 首批扩容液 3:2:1液 3 2 1 1/2张 等渗脱水累积损失 继续损失 3:4:2液 3 4 2 2/3张 低渗脱水累积损失 6:2:1液 6 2 1 1/3张 高渗脱水累积损失 3:1 液 3 1 1/4张 生理需要 4:1 液 4 1 1/5张 生理需要,脱水治疗要点：,及早恢复血容量及组织灌注，尤其是肾循环。 补充累积损失量。 防止新的水及电解质紊乱的发生。 密切观察病情变化，及时调整补液方案。,具体补液方法,三定四原则 三定：定量、定性、定速度。 四原则：先快后慢、先浓后淡、 先盐后糖、见尿补钾。 补液内容：累积损失、继续损失及生理需要三部分。,. 头24h补液（ml/kg） 定量 累积损失先补总量的2/3 累积损失 继续损失 生理需要 总量 轻 30-50 10-30 90-120 中 50-100 120-150 重 100-120 150-180,定性 累积损失：等渗脱水 1/2张液 （3:2:1） 低渗脱水 2/3张液 （3:4:2） 高渗脱水 1/3张液 （6:2:1） 继续损失：1/2张或1/3张液 （3:2:1） 生理需要：1/4张（3:1）或1/5张（4:1）,头24h补液,定性 为何低渗或等渗脱水不予高张或等张液补充？ 原因是：脱水时细胞外液钠除通过消化道丢失外，还有一部分因细胞内液钾丢失而进入细胞内以维持细胞内外电解质平衡，当补钾后进入细胞内液的钠又回到细胞外液，因此补液成分中含钠液可稍减。,头24h补液,定速度,累积损失：8-12h，8-10ml/kg.h-1 维持治疗：即继续损失和生理需要 12-16h，5ml/kg.h-1 低渗脱水宜快，高渗脱水宜慢。,头24h补液,重度脱水应先扩容。液体为等张含钠液（2:1等张含钠液）；量为20ml/kg，总量不超过300ml；1/2-1h内输入。扩容量及时间亦计算在累积损失中。 重度酸中毒时，应先用1.4NaHCO320ml/kg 纠酸，总量不超过300ml，1/2-1h内输入，可起到扩容纠酸的作用。 扩容纠酸后见尿补钾。 快速扩容纠酸中应注意保护心脏功能。,注意,头24h补液,注意,胃肠引流丢失液体的补充： 用等渗或低于等渗液补充胃液。 胃液补给含氯较高的液体。 肠液应给含钠较氯高的液体，如NaHCO3 液。 注意补钾。,.第二天补液,维持治疗 继续损失视情况丢多少补多少， 用1/2-1/3张液补充。 生理需要补充同第一天。,举例,男,1岁,因腹泻2天于12月初就诊。无呕吐，大便呈蛋花汤样，水分多。尿量明显减少，就诊前4小时内无尿。 查体：T 380C，HR 102次/分，R 36次/分，BP 76/46mmHg，Wt 10kg。精神萎靡，呼吸略促，皮肤弹性差。前囟凹陷，唇及口腔黏膜干燥 ，心肺（），腹软，肠鸣音亢进，腱反射正常。 实验室检查：便常规：稀水便，WBC02/HP。 血电解质：Na 138mmol/L，K 4.2 mmol/L， Cl 102mmol/L，CO2CP 16.8mmol/L。,举例,诊断 秋季腹泻 重度脱水 代谢性酸中毒（轻度）,举例 液体疗法,定量 重度脱水 累积损失补100120ml/kg，给2/3量约80ml/kg(10kg)共800ml。需先扩容纠酸。 定性 等渗性脱水 用2/31/3张液体，平均1/2张 定速度 在给液中体现，平均为810ml/kg.h。 补液中体现四原则。,举例,计划分4组。 2:1等张含钠液 20ml/kg，即200ml，1h内输入,扩容纠酸。 2/3液200ml，速度为1012ml/kg.h，暂不加钾。 1/2液200ml，速度为810ml/kg.h，有尿可加钾。 4. 1/3液200ml，速度为68ml/kg.h，加钾。,举例 第一组 2:1等张含钠液 200ml, 共3份,每份约66ml,10%GS 50ml NS 130ml 5%NaHCO3 20ml （1.4%NaHCO3 70ml),iv by dirp 1h内输入,举例 第二组 2/3张液(3:4:2液) 200ml, 共9份,每份约22ml,(10%GS 65ml) 10%GS 95ml NS 90ml 5%NaHCO3 15ml （1.4%NaHCO3 45ml),iv by dirp 101