心肌病.ppt

心肌病,扩张型心肌病,心力衰竭 CO 交感神经 RAAS 心脏 血管 水钠潴留 受体 血管收缩 心肌肥厚 外周阻力 心肌坏死纤维化 血管肥厚 心律失常 心肌功能受损,ACE抑制剂作用机制,抑制RAS。 作用于激肽酶II，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。,ACEI治疗心衰机制,抑制RAAS(循环及组织内) 血流动力学效应 抑制心室重塑 作用于缓激肽酶II，抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平（前列腺素生成，抗增生）,ACEI临床试验,30多项7000多例，安慰剂，对照临床试验评价ACEI对心衰的作用 死亡率下降16%-28% 显著改善AMI后心功能不全的预后 缓解症状，提高运动耐力，减少心衰住院 改善左室功能，EF升高 减少利尿剂用量 防止及延缓心衰发生,ACEI适应证,所有左心室收缩功能不全（LVEF40%）的患者。 慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者的长期治疗。,ACEI用法,用于所有左室收缩功能不全的患者 LVEF3mg/dl （2）血钾高 （3）双肾动脉狭窄 （4）有过ACEI引起的致命性不良反应，如血管性水肿，声带水肿，肾功能不全,受体阻滞剂治疗CHF,受体阻滞剂 降低心 降低血浆儿 降低肾素血 抗氧化损伤 肌需氧 茶酚胺水平 管紧张素II 扩张血管 改善心功能 延缓心衰进程,-受体阻滞剂的作用机制,增加心肌的-受体密度 -受体下调主要发生心内膜下，心动过速和室壁应力过高使心内膜下血流减少所致。 恢复心肌的正性肌力效应，改善心肌收缩功能。,-受体阻滞剂适应证,所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能II、III级患者病情稳定，LVEF 40%者，均必须应用- 受体阻滞剂，除非有禁忌或不能耐受,-受体阻滞剂禁忌证,支气管痉挛性疾病。 心动过缓（心率60次/分） II度及以上AVB 有明显液体潴留，需大剂量利尿者，暂不用。,MERIT-HF 美托洛尔缓释剂心衰随机干预试验,3991例 LVEF0.40 NYHA II-IV 缺血和非缺血性心脏病 美托洛尔缓释剂12.5mg/d25mg/d200mg/d 平均随诊1年 结果（与安慰剂比较） 总死亡率 34%（P=0.00009) 心血管死亡率 38%（P=0.00003) 猝死 41%（P=0.0002) 心衰恶化死亡 49%（P=0.0023),CIBIS II (The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II),2647例 NYHA III-IV LVEF0.35 缺血和非缺血性心脏病 比索洛尔1.25mg/d10mg/d 随诊16月 结果 比索洛尔死亡156/1327 安慰剂死亡 228/1320 比索洛尔降低死亡率34% (P0.0001),美国卡维地洛试验(缺血和非缺血性心脏病),PRECISE (Prospective Randomized Evaluation of Carvedilol on Symptoms and Exercise) MOCHA (Multicenter Oral Carvedilol Heart failure Assessment Study) Mild Heart Failure Sever Heart Failure 卡维地洛降低死亡危险65%(P=0.0001),COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Trial),随机、安慰剂、平行对照、多中心研究 2289例缺血性和非缺血性心脏病，严重慢性心衰，LVEF25% 心衰常规治疗(ACEI及利尿剂)2月 Carvedilol 3.125mg/d25mg/d 或最大耐受剂量 结果 Carvedilol降低死亡率35%(P=0.00014) 74%的患者可耐受目标剂量(50mg/d),心衰时受体阻滞剂用法,慢性病情稳定的心衰，NYHA II-III，LVEF40% 治疗前心衰常规治疗(ACEI、利尿剂、地高辛)2-4w 小剂量开始，每2w递增至目标剂量或最大耐受剂量 开始剂量：Carvedilol 3.125mg bid, Metoprolol 6.25mg bid, Bisoprolol 1.25mg/d) 目标剂量： Carvedilol 25mg bid, Metoprolol 50mg bid Bisoprolol 5mg/d 递增期监测血压、心率、液体潴留 早期可能无症状改善，Carvedilol可引起低血压，5-10%发生心动过缓 3个月后症状改善 禁忌证：支气管痉挛，心动过缓(HR60/min), II度以上AVB 急性心衰不能用, 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂不用,外科及介入治疗,左室肌切开术肌部分切除手术 有资料证明术后 5 年或更长时间可有70%的患者症状得到改善，但远期疗效及降低心性猝死作用不明。仅限于对药物疗效差、症状严重的患者。 DDD型永久起搏器,经皮间隔心肌消融术（PTSMA）,适应证： 1）有明显临床症状。 2）药物或起搏器、手术效果差。 3）有明显主动脉瓣下梗阻，二尖瓣前叶收缩期前向运动征阳性。 4）左室流出道压力阶差静息时50mmHg;或静息时50mmHg，应激时70mmHg。 5）能够确定靶间隔支血管，且球囊能到位。,病毒性心肌炎,天津医科大学宝坻临床学院心内科 张红雨,心肌缺血,心肌缺血,多源频发室性早搏,室上性心动过速,室性心动过速,完全性房室传导阻滞,1999年成人急性心肌炎诊断参考标准,一.病史与体征：病毒感染后3周出现心脏症状 二.上述感染内出现下列心律失常或EKG改变 1.窦速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞。 2.多源成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速。 3.二个以上导联ST段呈水平或下斜型下移 0.05mv或ST段异常抬高或出现异常Q波。,三.心肌损伤的参考指标 肌钙蛋白I或T，CKMB明显增高。超声心动图或核素扫描。 四.病毒学依据 1.检出病毒 2.病毒抗体 3.病毒特异性IgM,同时具有上述一、二（1、2、3中任一项）、三中任何二项。在排除其他原因心肌疾病后可诊断。 如具有四中的第1项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；具有四中的第2、3项者，只能拟诊为急性病毒性心肌炎。,1 肥厚型梗阻性心肌病听诊的心脏杂音为： A 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 B 心尖区全收缩期吹风样杂音 C 胸骨左缘3肋间舒张早期哈气样杂音 D 胸骨右缘2肋间3级以上喷射性收缩期杂音 E 胸骨左缘第3、4肋间粗糙的喷射性收缩期杂音,2 引起病毒性心肌炎最常见的病毒是： A 柯萨奇B组病毒 B 人类腺病毒 C 流感病毒 D 风疹病毒 E 单纯疱疹病毒,3.下列不属于急性病毒性心肌炎常见临床表现的是 A. 先有发热，然后出现心悸、胸闷 B. 恶心、呕吐等消化道症状 C. 可合并各种心律失常 D. 常出现器质性心脏杂音 E. 心动过速与发热程度平行,4 对诊断肥厚型梗阻性心肌病最有意义的是 A. 心电图出现深而宽的病理性Q波 B. 胸骨左缘第三、四肋间有响亮的收缩期杂音 C. 用力时心前区闷痛及晕厥史 D. 超声心动图发现舒张期室间隔左室后壁的厚度之比1.3，伴二尖瓣前叶收缩期向前运动 E. 可闻第三心音及第四心音,5. 可使肥厚型梗阻性心肌病的心脏杂音减弱的药物是 A. 硝酸甘油 B. 地高辛 C. 异丙肾上腺素 D. 亚硝酸异戊酯 E. 普萘洛尔,6 扩张型心肌病患者的最主要的临床表现是 A. 呼吸道感染 B. 室性心律失常 C. 心力衰竭 D. 晕厥 E. 房室传导阻滞,7 女，16岁，活动后心慌、气短、胸痛两周，两周前曾患“感冒”，持续发热一周。查体：面色苍白，心界向左下扩大，心率120次分，频发早搏, 第一心音减弱, 心尖区闻及奔马律及3/6级全收缩期杂音。心肌酶谱检查CK-MB 80IU/L。最有可能的诊断是 A. 急性病毒性心肌炎 B. 风湿性二尖瓣关闭不全 C. 扩张型心肌病 D. 急性风湿热 E. 急性心肌梗死,8 男性，32岁，劳累后心悸、气促、下肢水肿6个月。查体：心界向两侧扩大，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，两肺底有小水泡音，超声心动图示左室腔增大，心电图提示完全性左束支阻滞。该患者应诊断为 A. 心包炎 B. 扩张型心肌病 C. 急性病毒性心肌炎 D. 二尖瓣狭窄 E. 肺心病,男性，21岁，近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大，心尖部有2级收缩期杂音和第4心音，胸骨左缘第34肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。 9 最可能的诊断是 A. 冠心病心绞痛 B. 二尖瓣关闭不全 C. 主动脉瓣狭窄 D. 肥厚型梗阻心肌病 E. 病毒性心肌炎,10 最有价值的诊断方法是 A.胸部X线摄片 B.心电图 C.超声心动图 D.心脏核素检查 E.冠状动脉造影,11 应选用的药物是 A.地高辛 B.硝酸甘油 C.心得安（替萘洛尔） D.卡托普利 E.双氢克尿噻,女性19岁，近2周来发热38左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸