血管瘤研究现状.ppt

血管瘤的研究现状,传统分类（建议弃用）,1：毛细血管瘤：包括蜘蛛痣、葡萄酒色斑、 家族性出血性毛细血管扩张 症、草莓状血管瘤等； 2：混合性血管瘤； 3：海绵状血管瘤； 4：蔓状血管瘤；,新分类方法,瘤体侵犯的深度：临床上分为表浅型65%、深 部型15%和复合型20% ； 瘤体形态不同：局限型、节段型、多发性。 发生年龄不同：先天性血管瘤3%,婴幼儿血管 瘤97%。,先天性血管瘤,先天性血管瘤（congenital hemangioma，CH) ：最早是 Boon 于 1996 年首次提出的名称，用于描述一类与婴幼儿血管瘤( infantile hemangioma，IH) 临床及病理表现不同的血管肿瘤。共有两种亚型: 快速消退型 ( rapidly involuting CH，RICH) 和不消退型 ( noninvoluting CH，NICH)。,两种血管瘤的鉴别诊断,CH与较为常见的IH有三大不同: CH病灶在胎儿期开始生长，出生时已发育完全，最早在孕12周时即可由超声检查测得; IH平均在出生后2周出现病灶，约有1/3的 IH 可在出生时观察到类似瘀斑或局部毛细血管扩张的前驱病灶； CH病灶消退较早或不消退，ICH 在出生时即开始消退，且在12-14个月时多可全消退，NICH 则表现为不消退; IH则在患儿生后1年内快速生长，1年后缓慢的萎缩，12年后多能完全消退； RICH和NICH葡萄糖转运蛋白-1染色均为阴性，但IH为阳性，这是二者病理诊断的区分标准。,CH临床表现,男孩女孩发病率无明显差别，通常均为单个病变，直径10cm，且好发部位均位于头部或四肢近关节处。外观上表现为扁平或轻微突起的粉色、紫色肿瘤，并可见粗大的毛细血管扩张，使病灶呈花斑样表现; 肿瘤周围可见丰富且粗大的引流血管，表面温度较周围皮肤高。,CH的并发症,CH的并发症主要在ICH的衰退期发生，包括充血性心力衰竭、血小板减少、凝血功能障碍和病灶内出血。 CH快速血流的特点和血流分流即是造成充血性心力衰竭发展的原因。ICH还可表现血小板减少和凝血功能障碍。,CH的治疗,由于RICH的自然病程特点，其治疗多不需要特殊处理，但若合并溃疡、视野障碍，或因动静脉分流造成充血性心力衰竭等并发症则需要手术切除。 NICH病灶不会消退，且由于切除后不会复发，首选手术治疗。若病灶较大，可能出血较多，术前可先行血管栓塞术。 CH的药物治疗目前尚未有明确的治疗指南，大多是借鉴IH的经验用药。糖皮质激素和普萘洛尔是治疗血管瘤最主要的药物之一。,婴幼儿血管瘤IH,临床表现：血管瘤好发于头颈部(60%)，其次是躯干(25%) 和四肢(15%) ,外阴也是好发部位之一。大部分(80%)的血管瘤为单发，少数为节段型、未定型和多发型。 初起多表现为毛细血管扩张斑、红斑，周围可以绕以白晕，少部分表现为青斑或者抓痕。生长期时表现各异，多为丘疹、结节、斑块，色红。消退期时皮损中央首先出现颜色变浅，硬度减少，之后整个血管瘤逐渐变淡、变平、变软。,IH的并发症,40% 的血管瘤可发生并发症，并发症因血管瘤位置、大小、生长速度不同而异。并发症可以是功能性的，也可以是器质性的，常见溃疡、出血、感染、心力衰竭、视力受损、气道阻塞、喂养困难、外耳道阻塞等。 溃疡是血管瘤最常见的并发症(21%)，其次是出血(7.5%)。混合型血管瘤可以导致大血管的分流，此引起高输出量性心力衰竭。,IH的治疗新理念,一、“等待观察”的治疗策略必须改变： 虽然 IH 具有自行消退的特点，但能否自行消退、消退到何种程度仍无法判断。自行消退的过程漫长，加之 IH 好发于头面颈部，外观畸形对患儿及家长造成较大的心理压力，影响早期身心发育。少数 IH 增殖期生长迅速，可伴发溃疡、出血、感染或功能障碍呼吸、吞咽等），甚至危及生命。因此，除体积较小、处于稳定期和非美观部位的IH 可暂时观察外 ，其他情况下均需及早治疗 ，治疗越早（ 5 个月）效果越好，且可防止后期大的残存改变。 早期干预，可控制 IH 生长，使消退期提前，消退过程缩短，达到理想的美观和功能效果。,二、强调循序渐进和个体化治疗 IH 的治疗方法包括药物治疗、激光治疗和手术治疗，以药物治疗为首选，因其最无创、最经济。以往曾经使用的放射治疗、核素贴敷或注射治疗、冷冻治疗因后遗症多，疗效不可靠，已经逐渐被淘汰，代之以最新的药物治疗、硬化剂注射和激光治疗。手术切除是最终考虑的手段，用于消退期血管瘤残存病变（残留肿块、瘢痕、纤维脂肪组织等）的切除与修整。,治疗方案举例,表浅型IH首选 0.5马来酸噻吗洛尔溶液湿敷或涂擦乳膏，如效果不好，加服普萘洛尔。 深部型IH首选口服普萘洛尔 ，如效果不好 ，加服糖皮质激素。 复合型IH口服普萘洛尔，同时用 0.5马来酸噻吗洛尔溶液湿敷或涂擦乳膏。 如伴发溃疡或感染，可用0.5利凡诺溶液湿敷，以促进溃疡愈合。,治疗方案举例,对血运丰富、伴微动静脉瘘的肿块型 IH，可在药物治疗的同时，配合超声引导下组织内激光照射或高频电凝治疗，加硬化剂注射治疗。 对某些重症、危及生命的顽固性 IH，可考虑无水乙醇栓塞、皮下注射干扰素、静注长春新碱等。 血管瘤消退或治疗后遗留的萎缩性瘢痕，可用点阵激光治疗。 消退或治疗后遗留的毛细血管扩张，可局部注射 0.25聚桂醇或0.2十四烷基硫酸盐钠注射液，也可采用 532 nm 二极管激光治疗。,药物治疗简单介绍,1、受体阻滞剂：临床常规使用普萘洛尔，剂量为1-2mg.kg/d，分两次服用，如效果不明显可加量至2mg.kg/d，即使体重超过10kg，量也不要超过普萘洛尔的最大剂量 20mg/d，分2次口服。停药指征为血管瘤完全消失，或用药到 12 个月以后。 噻吗洛尔（timolol）属非选择性 受体阻滞剂，其作用强度为普萘洛尔的 8 倍。大量临床研究表明，局涂 0.5噻吗洛尔溶液或凝胶，每天 3 次，对小且表浅型血管瘤十分有效，建议在增殖早期即予以治疗。,小故事：2008 年 Laut-Labrze 全身应用皮质激素治疗一例面部巨大血管瘤的婴儿，之后患儿出现心肌病，在应用心得安( 普奈洛尔，propranolol) 治疗过程中发现血管瘤明显褪色并呈扁平变化，即出现消退迹象。之后作者采用心得安治疗了 11 例婴儿血管瘤，其中包括心得安作为一线药物或作为糖皮质激素治疗后的二线药物，均显示有效。,药物治疗简单介绍,2、糖皮质激素：因副作用较大，糖皮质激素目前已经退居二线，较少用于 IH 的治疗。较大的血管瘤如单纯口服普萘洛尔效果欠佳或产生耐药，可给予普萘洛尔1.0 mgkgd，泼尼松0.5 mgkgd，每天1次。联合用药可降低单药剂量和副作用，提高疗效。也可考虑局部注射得宝松。,药物治疗简单介绍,3、干扰素 ：干扰素可用于其他治疗无效 、危及生命的顽固病变（recalcitrant），以及伴血小板减少及凝血功能障碍的危险性血管瘤（Kasabach-Merrit 现象，KMP）的治疗。剂量多采用300万Ud皮下注射。,药物治疗简单介绍,4、抗肿瘤药物：包括长春新碱、环磷酰胺、平阳霉素等，不作为常规使用。特殊情况下，可用于其他方法无法控制的难治性 IH 以及 KMP。平阳霉素主要用于消退期残存病变或其他方法无效的难治性 IH，方法是病变内浸润注射：8mg58ml平阳霉素，1mlc，间隔34周注射1次。,药物治疗简单介绍,5、西罗莫司( Sirolimus) 即雷帕霉素，已有报告治疗合并KMP病例的成功报告。Kai报告用雷帕霉素治疗6例婴儿难治性KMP，治疗前均已用23个治疗方案而效果不佳，雷帕霉素的用药量为每次0.8mg/m2，每天两次，维持血药谷浓度至1015ng/m L，单药治疗时间12个月。,激光治疗,激光的平均穿透深度有限，约1mm左右，但常被用来治疗 10 倍于其厚度的血管瘤，往往适得其反，遗留瘢痕、组织缺损、色素脱失或沉着等不可逆改变。 脉冲染料激光是治疗血管性病灶的标准激光，主要用于表浅血管瘤的早期干预、溃疡病灶的处理和消退期遗留毛细血管扩张的治疗。低能量PDL照射血管瘤表面溃疡，可加速创面愈合。PDL、长PDL及二极管激光对毛细血管扩张安全有效。激光治疗一般在1.52岁时进行。,硬化剂注射法,硬化剂注射法分瘤腔内注射和瘤体间质注射。瘤腔内注射是利用刺激性液体破坏血管内皮细胞及血液中有形成分，形成栓塞以闭塞瘤腔。常用的硬化剂有聚桂醇、无水乙醇、鱼肝油酸钠、高渗盐水等，但此法因闭塞血管易造成局部皮肤坏死形成溃疡，适用于治疗深部血管瘤，以阻止血管瘤进一步发展;另一种方法是将硬化剂注射于瘤体间质内或周边组织间隙中，以诱发血管内膜炎，导致血栓形成，纤维组织增生，使管腔闭塞，最终使血管瘤发生萎缩变小，该法宜“多点少量”注射，不可注射过浅，以免皮肤坏死。,高频电凝治疗,高频电凝治疗是近年来开发的治疗肿块型血管瘤的新型技术，其原理是在三维超声定位下，采用先进的高频电极治疗仪和导管针，直接插入瘤体，在瘤体内产生高热，使血管壁乳化、凝固、收缩，瘤体逐渐缩小。但对增殖期血管瘤，治疗间期仍需配合口服普萘洛尔等药物治疗。,手术治疗,手术已不再作为 IH 的首选治疗方法。一般主张在学龄前实施，主要用于切除消退期或治疗后残存的病变，如瘢痕、皮肤凹陷、臃余皮肤、纤维脂肪残留物等，减轻患儿及家长因美观和功能问题造成的心理负担。增殖期血管瘤很少需要手术，但可用于特殊情况，如严重影响功能或有蒂的肿块型病变。,因放射性核素治疗，放疗，冷冻治疗等方法效果不一，具有各自的副作用，临床现在少用，逐渐被淘汰，故此处暂不介绍。,区别血管瘤和血管畸形,1997 年国际脉管性疾病研究学会( International Society for