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水肿,水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。,定义,水肿,阴水,阴水,阳水,内分泌水肿,水肿特征,1、潴留之水变为水湿之邪，它可以阻遏气机，影响脏腑功能； 2、浮肿最常见和最早见的部位：眼睑或下肢、其与眼睑部位结缔组织疏松有关，下肢与水性下垂有关； 3、外在的肌肤水肿，内在的脏腑亦水肿，其更重要，它影响脏腑的功能活动。,文献摘要 病名,水肿是内经为基础逐步发展起来的。 内经肿称之为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”“涌水”。 金匮要略水气病脉证并治以表里上下为纲 , 分风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。,分类及证候表现,灵枢水胀 对其症状作了详细的描述 , 如“水始起也,目窠上微肿, 如新卧起之状, 时咳，其颈脉动，阴股间寒, 足腔肿, 腹乃大, 其水已成矣。 以手按其腹, 随手而起, 如裹水之状, 此其候也” 金匮要略水气病脉证并治描述风水脉证 :“寸口脉沉滑者,中有水气，面目肿大有热,名曰风水。” 宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。 区分了虚实两类不同性质的水肿 , 为其后水肿病的临床辨证奠定了基础,病因病机,1与肺、脾、肾关 素问水热穴论指出 :“勇而劳甚, 则肾汗出, 逢于风,内不得入于脏腑, 外不得越于皮肤, 客于穴府, 行于皮里, 传为附肿” 。“故其本在肾, 其末在肺” 素问至真要大论又指出 :“诸湿肿满, 皆属于脾” 2与疮毒有关 明代李梃医学人门水肿提出疮毒致水肿的病因学说 , 对水肿的认识日趋成熟。,治疗： 素问汤液醪醴论提出 “平治与权衡，去菀陈挫开鬼门,洁净府” 的治疗原则, 这一原则, 一直沿用至今。 金匮要略水气病脉证并治在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则:“诸有水者, 腰以下肿, 当利小便，腰以上肿, 当发汗乃愈。” 对于水肿的治疗, 严用和又倡导温脾暖肾之法, 在前人汗、利、攻的基础上开创了补法。 仁斋直指方虚肿方论创用活血利水法治疗瘀血水肿。,护理： 唐代孙思邈备急千金要方水肿中首次提出了水肿必须忌盐。 预后： 唐代孙思邈备急千金要方水肿指出水肿有五不治:“一、面肿苍黑, 是肝败不治； 二、掌肿无纹理, 是心败不治；三、腰肿无纹理 , 是肺损不治；四、阴肿不起者, 是肾败不治； 五、脐满反肿者, 是脾败不治。”,病因,风邪袭表：挟寒、热,疮毒内犯：肌肤患痈疡疮毒,外感湿邪：久居湿地、冒雨涉水,饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣,禀赋不足 久病劳倦,先天不足或劳倦、纵欲、生育过多，久病产后。,病机,风,寒 热,侵袭肺卫 肺失通调 风水相博,疮毒内犯 火热内攻 损伤肺脾,脾不运湿 肺失通调,水湿内侵 困遏脾阳,升清 降浊,不能,水无所制,饮食不节 损伤脾胃 脾失转输 水湿壅滞,外感湿邪,禀赋不足，久病劳倦 损伤脾肾,脾不运湿 肾失气化,水 肿,总结,基本病机：肺失通调, 脾失转输, 肾失开阖, 三焦气化不利。 病位：在肺、脾、 肾, 而关键在肾。 病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。 病性：阴水、阳水 转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各证之间亦可以相互转化。(看示意图) 预后：阳水易消, 阴水难治 (看示意图),诊断要点,1. 水肿先从眼险或下肢开始 , 继及四肢全身。 2. 轻者仅眼险或足腔浮肿, 重者全身皆肿; 甚则腹大胀满, 气喘不能平卧; 更严重者可见尿闭或尿少恶心呕吐, 口有秽味, 鼻衄牙宣, 头痛 , 抽搐, 神昏谵语等危象。 3. 可有乳峨、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。,病症鉴别,病症鉴别,相关检查,水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能 ( 包括血浆蛋白 ) 、心电图、 肝肾B超。 如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片, 明确心功能级别。 肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体 C3 、C4 及免疫球蛋白, 肾穿刺活检有助于明确病理类型, 鉴别原发性或继发性肾脏疾病。 女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿, 须查抗核抗体、双链 DNA 抗体, 必要时进行肾穿刺活检。 此外可查甲状腺功能，以排除粘液性水肿。,辨证要点,首先：辨阳水、阴水，区分其病理属性 其次：应辨病变之脏腑，有肺、脾、心、肾之别 最后：对于虚实夹杂，多脏共病者，应辨标本虚实 之主次,治疗原则,基本原则： 发汗、利尿、泻下逐水 具体应用视阴阳虚实不同而异： 阳水以祛邪为主, 发汗、利水或攻逐, 同时配合清热解毒、理气化湿等法; 阴水以扶正为主, 健脾温肾, 同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。 对于虚实夹杂者, 则当兼顾, 或先攻后补, 或攻补兼施。,风水相搏证 （阳水）,主证：眼险浮肿, 继则四肢及全身皆肿, 来势迅速, 兼证：多有恶寒, 发热, 肢节酸楚, 小便不利等症。偏于风 热者,伴咽喉红肿疼痛, 偏于风寒者, 兼恶寒, 咳喘, 舌脉：偏于风热者,舌质红, 脉浮滑数。偏于风寒者, 舌苔薄 白, 脉浮滑或浮紧。 证机: 风邪袭表, 肺气闭塞, 通调失职, 风遏水阻。 治法: 疏风清热, 宣肺行水。 代表方: 越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之功效, 主治风水夹热之水肿,湿毒侵淫证（阳水）,主证：眼睑浮肿, 延及全身, 皮肤光亮, 尿少色赤, 身发 疮痍, 甚则溃烂, 兼证：恶风发热, 舌脉：舌质红, 苔薄黄, 脉浮数或滑数。 证机: 疮毒内归脾肺, 三焦气化不利, 水湿内停。 治法: 宣肺解毒, 利湿消肿。 代表方: 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利尿, 治风水在表之水肿; 后方清解热毒, 治疮毒内归之水肿。主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿o,水湿浸渍证（阳水）,主证：全身水肿, 下肢明显 , 按之没指, 小便短少, 兼证：身体困重, 胸闷 , 纳呆 , 泛恶 ,起病缓慢, 病 程较长。 舌脉：苔白腻,脉沉缓, 证机: 水湿内侵, 脾气受困, 脾阳不振。 治法: 运脾化湿, 通阳利水。 代表方: 五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水; 后方通阳利水, 燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿, 通阳利水之功, 主治水湿困遏脾 , 阳气尚未虚损, 阳不化湿所致的水肿。,湿热壅盛证（阳水）,主证：遍体浮肿, 皮肤绷急光亮, 兼证：胸脘痞闷, 烦热口渴, 小便短赤, 或大便干结, 舌脉：舌红, 苔黄腻, 脉沉数或濡数。 证机: 湿热内盛, 三焦壅滞, 气滞水停。 治法: 分利湿热。 代表方: 疏凿饮子加减。本方功用泻下逐水, 疏风发表, 主治水湿壅盛, 表里俱病的阳水实证。,脾阳虚衰证（阴水）,1. 脾阳虚衰证 主证：身肿日久, 腰以下为甚, 按之凹陷不易恢复, 兼证：脘腹胀闷,纳减便溏, 面色不华, 神疲乏力, 四肢 倦怠, 小便短少, 舌脉：舌质淡, 苔白腻或白滑, 脉沉缓或沉弱。 证机: 脾阳不振, 运化无权, 土不制水。 治法: 健脾温阳利水。 代表方: 实脾饮加减。本方功效健运脾阳, 以利水湿, 适用于脾阳不足伴有湿困的水肿。,肾阳衰微证（阴水）,主证：水肿反复消长不已, 面浮身肿, 腰以下甚, 按之凹 陷不起, 尿量减少或反多, 兼证：腰酸冷痛, 四肢厥冷, 怯寒神疲, 面色晄白, 甚者 心悸胸闷, 喘促难卧, 腹大胀满, 舌脉：舌质淡胖, 苔白, 脉沉细或沉迟无力o 证机: 脾肾阳虚 , 水寒内聚。 治法: 温肾助阳, 化气行水。 代表方: 济生肾气丸合真武汤加减。济生肾气丸温补肾阳, 真武汤温阳利水, 二方合用 适用于肾阳虚损, 水气不化而致的水肿。,瘀血互结（阴水）,主证：水肿延久不退, 肿势轻重不一, 四肢或全身浮 肿, 以下肢为主, 兼证：皮肤瘀斑, 腰部刺痛,或伴血尿, 舌脉：舌紫暗, 苔白, 脉沉细涩。 证机: 水停湿阻, 气滞血瘀, 三焦气化不利。 治法: 活血祛瘀, 化气行水。 代表方: 桃红四物汤合五苓散。前方活血化瘀, 后方通阳行水, 适用于水肿兼夹痰血者或水肿久病之患者。,辨证论治简表,【预防调护】,1. 避免风邪外袭。外感风邪是水肿发生与复发的重要因素, 为防止风邪外袭, 病人应注意保暖; 感冒流行季节, 外出戴口罩, 避免去公共场所; 居室宜通气, 经常用食醋熏蒸, 或用艾叶消毒香焚点, 进行空气消毒。长期水肿病人卫表多虚, 应参加体育锻炼, 常服玉屏风散等, 提高机体抗病能力。 2.防止水湿外侵。生活环境潮湿者,宜迁居干燥处,平时应避免冒雨涉水,或湿衣久穿不脱, 以免湿邪外侵, 造成水肿发生。 3.注意调摄饮食。水肿病人应忌盐, 肿势重者应予无盐饮食, 轻者予低盐饮食(每日食盐量 34 克 ), 肿退之后, 亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者, 不必过于忌盐, 饮食应富含蛋白质, 清淡易消化, 忌食辛辣肥甘之品。,4. 保持皮肤清洁, 避免抓破皮肤。水肿病人水液潴留肌肤, 皮肤绷紧, 容易破损, 此外, 水肿病人长服肾上腺糖皮质激素, 皮肤容易生座疮, 故在洗澡时防止擦伤皮肤, 避免抓搔肌肤, 以免皮肤感染。对长期卧床者, 皮肤外涂滑石粉, 经常保持干燥, 并定时翻身, 以免褥疮发生, 加重水肿的病情。 5. 每日记录水液的出入量。水肿期间, 应严格记录出人量, 每日测量体重, 以了解水肿的进退消长。若每日尿量少于500毫升时, 要警惕癃闭的发生。 6. 坚持治疗, 定期随访。水肿患者若已治愈, 仍应长期随访, 定期复查。若脏气巳伤,未能治愈, 必须长期治疗, 以期延缓病情进展, 保持相对健康, 尽量带病延年。 7. 劳逸结合, 调畅情志。患者应起居有时, 避免过度劳累, 节制房事, 调摄情志, 树立战胜疾病的信心。,【结语】,概念：水肿是指体内水液游留, 泛滥肌肤, 表现以头面、眼险、四肢、腹背, 甚至全身浮肿为特征的一类病证。 病因：风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。 机理:肺失通调, 脾失转输, 肾失开合, 三焦气化不利。 临床辨证以阴阳为纲, 分清病因、病位, 还须注意寒热、虚实的错杂与转化。,治疗方法： 阳水应发汗、利水、 或攻逐, 以祛邪为主, 同时配合清热解毒、健脾理气等法; 阴水当温肾健脾, 以扶正为主, 同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者, 或先攻后补, 或攻补兼施, 须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用。各种治法中尤应慎用攻逐法, 以免伤正。 转归：一般而言, 阳水易消, 阴水难治。由于疮毒内侵及饮食不足所致水肿, 治疗得当, 水肿可望治愈。 若阴水日久, 导致正气大亏, 肺、脾、肾三脏功能严重受损, 则难向愈, 且常易转变为关格、癃闭、胸痹、心悸、眩晕等证。,名词解释：水肿、 水肿预鼓胀的鉴别？ 阴水与阳水的区别及转化？ 水肿的病因及病机要点？ 肺脾肾功能失调造成水肿的机理？ 水肿各证型之间的转化? 水肿的治疗原则？ 水肿各型的证、治、方、药？ 水肿的转归?,思考题,【临证备要】,1. 提高临诊辨证能力: 一般而言, 水肿头面为主, 恶风头痛者, 多属风; 水肿下肢为主, 纳呆身重者, 多属湿; 水肿而伴有咽痛溲赤者, 多属热; 因疮痍、猩红赤斑而致水肿者, 多属疮毒。若水肿较甚, 咳喘较急, 不能平卧者, 病变部位多在肺; 水肿日久, 纳食不佳, 四肢无力, 苔腻身重者, 病变部位多在牌; 水肿反复, 腰膝酸软, 耳鸣眼花者, 病变部位多在肾; 水肿下肢明显, 心悸怔忡, 胸闷烦躁, 甚则不能平卧者, 病变部位多在心。对于几个病因夹杂, 多个脏腑同病者, 须结合病史及水肿病机传变规律综合分析。,2. 正确使用攻下逐水法: 攻下逐水法是治疗阳水的一种方法, 即内经“去苑陈挫”之意。只宜用于病初体实肿甚, 正气尚旺, 用发汗、利水法无效, 而确有当下之脉证者, 症见全身高度浮肿, 气喘, 心悸, 腹水, 小便不利, 脉沉而有力者。使用该法, 宜抓住时机, 以逐水为急, 使水邪从大小便而去, 可用十枣汤治疗, 但应中病即止, 水肿衰其大半即应停药, 以免过用伤正。俟水退后, 即行调补脾胃, 以善其后。病至后期, 脾肾两亏而水肿甚者, 若强攻之, 水稍退可暂安一时, 但攻逐之药多易伤 , 究属病根未除, 待水邪复来, 势更凶猛, 病情反重 故逐水峻药应慎用。,3.活血化瘀利水法的应用: 水肿日久, 水湿停积, 一则久病人络, 气机不利, 血流不畅, 成为瘀血。二则脏腑阳气受损, 血失温运而滞留。反之, 瘀血阻肺, 不能通调水道, 水蓄上焦, 泛滥为肿o.瘀血阻心, 心阳不振, 循行不利, 亦可为肿。血瘀肝脾, 脾之运化失健, 肝之疏泄失常, 水停中焦, 发为水肿。瘀血在肾, 肾之温煦失司, 膀胱气化失调, 可致水停下焦 o 可见, 水蓄可病血, 血结亦病水。对于此类水肿, 单纯采用发汗、利水、行气、 温阳之法, 往往水肿难除, 如化瘀得当, 则水肿自消o,临证选方, 对湿热瘀积之水肿 , 可选用三妙丸合血府逐瘀汤, 以清热利湿, 祛瘀利水。对寒湿瘀结之水肿, 可用麻黄附子细辛汤合桃红四物汤, 以散寒除湿, 逐瘀消肿。气虚阳微, 瘀水交阻之水肿, 用附桂八味丸合桃红四物汤加黄芪, 以温阳益气, 通瘀利水。肝肾阴虚之水肿, 方用六昧地黄丸合桃红四物汤加鸡血藤、桑寄生, 以滋阴养血, 化瘀行水。 现代药理研究显示: 活血化瘀之中药具有扩张血管, 改善微循环, 增加肾血流量, 抑制血小板聚集, 增加纤维蛋白溶解活性, 抗缺血缺氧, 抑制抗体产生 等作用, 对于各种心脏病心衰、肝硬化、肾衰所致水肿, 效果良好。,4. 慎用肾毒性药物: 水肿病 , 脾肾多虚, 分清泌浊功能失司, 湿浊、水毒、瘀血内停, 西医检查大多伴有肾功能下降。对于此类病人, 若因治疗它病, 而使用抗生素等药物时, 须考虑到药物对肾脏的毒副作用, 做到合理选择品种, 合理调整剂量及用药时间, 避免使用氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物。 此外, 近年研究发现, 含有马兜铃酸的中药, 如马兜 铃、关木通、术防己、益母草等亦有一定肾毒性, 对水肿病人应避免大剂量、长时间使用, 详见“ 癃闭”节。,5. 及时治疗水肿