心电图报告的书写规范化及相关问题

心电图报告规范化书写,北京阜外心血管病医院社区医院 北京四季青医院 张兆国,2019年10月4日,内容,心电图报告书写基本原则 心电图报告书写一般要求 心电图报告内容 心电图诊断报告（5个要素） 心电图检查报告（描述特征，符合XXXX） 存在问题及建议,心电图报告书写基本原则,1.符合医疗卫生管理的相关法律、法规、条例。 2.符合临床诊治的需求。 3. 真实、准确、规范、完整。,贯彻执行相关的卫生法规,5,各级医院的对该法规的反应,政策法规与实际工作相冲突,法规规定 技术人员只出具描述性心电图报告，如“符合XXX病心电图改变，请结合临床” 实际情况 技术人员一直是心电图队伍的骨干，但现在不能签发诊断报告 部分心电图检查结果与临床诊断名称完全一样，例如三度房室阻滞、阵发性心动过速、预激综合征等 解决办法 逐步引进心电图网络管理系统，会快速解决医师审核报告问题，同时也达到资料存储、科研总结、远程会诊等目的,6,心电图工作者反向强烈,7,心电图报告一般要求,1.检查报告单须逐项正确填写：包括被检查者姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间，急诊心电图时间具体到时、分。 2.报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改。可使用兰黑墨水或碳素墨水笔，严禁用圆珠笔。 3.出现生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。 4.报告者应签全名或盖印章，实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。,心电图报告内容,包括心电图记录参数 定标电压， 导联符号， 走纸速度， 滤波与频响 记录日期 包括心律、心率、PR 间期、QRS间期、QT间期、心电轴 描述各波形特征，急诊心电图要标出主要症状及血压 诊断结论 签名（诊断医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期）,举例：常规心电图报告,心电图诊断报告（5个要素）,（1）心律的类别，如窦性心律，异位心律，起搏心律 （2）心电图是否正常 正常心电图； 大致正常心电图； 可疑心电图； 不正常心电图。 如果心电图异常，则 （3）心律失常 （4）电轴 （5）图形异常，如左室高电压、异常Q波、ST-T改变等。 附言：与上一份图相比有何变化、不除外的考虑或给临床的建议等。,一、 心律,心律是指整幅心电图的主导心律。一般是窦性心律。如主导心律不是窦性时，则写异位心律。,窦性心律,符合窦性P波标准的心律。不管P-R长短，是否下传。 窦性P波是指：aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4V6导联P波正向。 如异位心律或P波消失则要详细描述其特征，P波电压0.25mV(V1导联正向部分0.20mV)或P时限过0.11s也要加以描述。,异位心律,有P波，但不符合窦性P波标准。如结内折返性心动过速、左房心律，冠状窦心律等。 有P波，但P波落在QRS中而看不清，如阵发性室上性心动过速、结内折返性心动过速及房室折返性心动过速等。 P波消失，代以F波或f波等，如心房纤颤、心房扑动等。 P-QRS-T波群消失，代以VF、Vf波，即室扑、室颤。 常见异位心律有：心房纤颤、心房扑动、各种房性心律、交界性心律、阵发性室上性心动过速及各种类型的折返性心动过速，伴逆向传导的室性心律、室扑及室颤等。,窦性停搏及心脏停搏,全图无P-QRS-T波群，呈一条直线称心脏停搏。缓慢室性或交界性自搏律，全图无P波属窦性停搏，异位心律中的一种。,二、 各波与波段的测量及数据的填写,用报告单形式发报告，全部数据要按实测值填写。用分规测量得出的实测值用秒表示。,心律_PS间期_秒 检查时体位_ 心动周期（RR）_秒QRS时限_秒 心电轴_ 心房率_次/分 QT时限_秒 心电位_ 心室率_次/分 QU时限_ 时钟转位_,1、心房率、心室率 即每分钟心搏的次数。除房颤、房扑（1：1传导除外）、II度以上AVB、房速等室上速呈2：1或2：1以上传导及较多隐匿性房性早搏外，两者是一致的。 2、P-R间期 为P波起点至QRS起点的时间间期，称房室传导时间。一般在III或II导联上测量。以秒为单位。正常值：0.12s0.20s。,3、QRS时限 即Q波起点至S波终点的时间间期。为心室除极所需的总时限。正常值：成人0.06s0.10s。一般用V1V2导联测量。以110ms为正常，110ms，120ms为室内传导延缓，120ms为室内传导阻滞。,4、Q-T间期 Q-T间期是指从QRS波起点至T波终末的时间间期。即心室激动所需总时间。一般在V4导联或T波明显的导联测量。 正常Q-T间期与心率成反比，心率越快Q-T间期越短，正常Q-T间期为60到100次/分心率时Q-T间期对应最高值为0.44s至0.34s。,5、电轴 电轴是指心室除极过程中，额面QRS环最大向量与X轴夹角的度数。正常额面QRS电轴为0+90，通常用电轴不偏表示。超出此范围分别称为电轴左偏、电轴右偏。电轴测量分目测法与查表法。,三、QRS波命名与描述原则,（1）凡向上的波均称为R波，有两个以上向上的波，第二第三个分别称R、R。 （2）第一个R波前如有负向波称为Q波。 （3）凡R波后面的负向波均称S波，第二第三个负向波分别称SS。 （4）单独一个向下的波称QS波。由此可见，Q波永远在最前面，S波总是跟着R波后面，无单独Q波与S波。Q、R或S波电压5mm，用大写字母表示，5mm用小写字母q、r、s表示。,四、ST段改变的描述,正常情况下ST段在等电位线上，部分有轻度偏移，向上抬高0.1mV，向下水平型压低0.05mV。但V1V3导联R波电压正常情况下可上斜型抬高0.1mV0.3mV，正常ST段时限在0.12s以内，一般不超过0.14s。凡超过上述标准为异常。 ST段改变分：抬高、压低与平直延长三种情况。,抬高与压低 ST段抬高与压低应描述其形态与抬高、压低的幅度。 ST段抬高形态：常见ST段抬高分弓背型、凹面向上型、近水平型、斜上型与斜下型五种。 ST段压低形态：常见ST段分下垂型、水平型（缺血型）、近似水平型（近似缺血型）与斜上型（单纯J点型压低）四种。 ST段抬高或压低的幅度测量：通常ST段抬高或压低测量基点为P-R段近Q波起点处（以前用T-P段做基线）。ST段抬高时测量以J点后0.0s处。 ST段抬高或压低的幅度一般用mV表示 ST段平直延长 通常ST段呈上斜形，后半部与T波升支难以区分。ST段平直部分达0.15s称为平直延长。ST段平直延长时ST段与T波夹角变锐利要单独描述。,五、T波,T波是心室的复极波。正常T波时限较宽，约0.10s0.25s之间。顶稍圆钝，升肢较缓慢，降肢较陡峭。T波电压：以R波为主导联T波高度应大于1/10R。但电压不能过高。肢导联T波电压通常0.5mV，胸导联1.0mV。T波方向： （1）aVR导联必需倒置。 （2）I、II、V4V6导联应正向并1/10R。 （3）V3、aVF导联以R波为主时必须正向。 （4）III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。 发报告时必须认识正常T波特征，凡不符合上述特征的应描述清楚。 书写心电图报告主要描述T波方向，如有电压异常(过高、过平、双向或倒置)同时描述清楚。诊断时就要根据描述判断T波是否异常。,六、U波,正常U波出现在T波后0.02s0.04s，方向与T波一致，时限约0.1s0.2s，电压不应超过T波1/2， 肢导联U波电压0.05mV，胸导联U波电压0.2mV（三基要求），V2V3导联一般不超过0.3mV，且T-U无融合现象。 凡不符合上述标准为异常。如以R波为主导联U波双向、倒置，或电压大于上述标准，或呈现T-U融合，应描述清楚。,七、心电图特征,除上述各项在相应项目上描述外，其他心电图特征均在此栏描述。如肢导联或胸导联低电压、电轴偏移、超过正常值的R波电压（如RV5、RV1、RI、SV5、SV1电压）、各种早搏的特征、房颤、房扑特征、房室传导比例、U波特征、Q波异常特征,如报告单有P波、QRS波、ST段或T波异常时应描述清楚哪些导联改变。 总之，最后下的所有诊断必需在报告单上找到其依据。,八、结合临床资料进行心电图诊断,对心律失常即有确诊的价值。需要行心内电生理检查方可明确。 结合临床资料，急性心肌梗死、急性肺原性心脏病及急性心包积液等也可获得确诊。 虽然单次静态的ST-T改变对诊断心肌缺血并无意义，但如果在不同时期所记录的心电图上，ST-T有明显的动态改变（尤其当胸痛发作时），则高度提示有急性冠状动脉供血不足可能。,心电图诊断报告书写,正常心电图诊断书写格式 主导心律+正常心电图。 异常心电图诊断书写格式 主导心律 心律失常 电轴 异常图形 建议,心电图规范报告书写举例,1、窦性心律。 2、频发性室性早搏。 3、完全性右束支传导阻滞。 4、电轴显著左偏。 5、ST-T改变或急性前壁心肌梗死 书写完诊断后，如有特殊建议，再书写建议。如建议查血清心肌酶、查血钾、查心脏超声心动图等。,心电图检查报告书写,心电图特征描述+符合XXX心电图改变，例如： (1)V1V6导联R+S振幅1.0mV（符合胸导联QRS低电压心电图）。 (2)P波消失，代之以快速的、大小、形态、间隔均不等的f波，其频率350600次/分，f波间无等电位线，R-R间期绝对不等。（符合心房颤动心电图） (3)II、III、aVF导联上Q波0.04s,幅度1/4R。（符合异常Q波心电图） (4)电轴呈-60（电轴左偏） (5)提前出现的宽大畸形QRS波群，且与P波无关。（符合室性早搏心电图）,相关问题和建议,1.单纯描述性的心电检查报告是否可行？,相关问题与建议,2. 心电图诊断术语能否统一？ “心电图标准化与解析建议”的文件获得问世，是当今国际性权威的心电图诊断术语的标准化用语， 心电图诊断报告规范化培训应尽快结束术语混乱的局面。,相关问题与建议,心电图定性分类是否符合临床需要？ 摒弃传统的定性分类，即把心电图分为正常、大致正常、可疑及不正常四类，以免误导临床。,相关问题与建议,有的放矢地书写心电图特征，不必要把一些