子宫肌瘤教学查房,2019-3.ppt

妇产科教研室 曹文明 2019-03-12,昌乐县人民医院,子宫肌瘤Myoma of uterus,查房目标,子宫肌瘤,16床病人,病例汇报,病房查房,讨论与总结,注意尊重和爱护病人,子宫肌瘤,16床患者，王某，女，42岁 主诉：经期下腹痛进行性加重3月，发现子宫肌瘤3天。 现病史：患者自3月前经期下腹痛进行性加重 ，以月经第1、2天为著，疼痛影响日常生活，需要口服止痛药物或应用止痛针止痛，伴经期延长，由以往的5天延长至8天，月经周期为25天，经量略多。无异常阴道流血、白带量多、大便困难。病人曾于外院治疗，具体不详，效果欠佳。4个月前，患者出现尿频，无尿急尿痛，未诊治。3天前，病人来我院就诊，彩超提示：多发子宫肌瘤，较大者大小约5.2x4.3cm，位于宫体后壁肌壁间，宫内节育器下移。为进一步系统诊治收入院。患者自发病以来痛经进行性加重，经期延长，经量略增多，尿频，神志清，精神较好，饮食睡眠较好，大便正常。,病例汇报,子宫肌瘤,既往史,患者平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。,婚育史,25岁结婚，婚后育有一子，流产一次，家庭关系和睦，配偶及其子体健。,家族史,家族成员健康，否认家族性遗传病史。,月经史,月经 8天/25天/13岁/2019-2-2。月经周期规则,月经量中等，颜色正常，无血块、有痛经。,体检：T36.5,P85次分,R18次分,Bp130/70mmHg,Ht160cm,Wt58.0kg。一般状况可，心肺肝脾未见异常。下腹轻微压痛，无反跳痛。,病例汇报,体格检查,专科体格检查,妇检：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑，内见少量白色稀薄分泌物；宫颈肥大、囊肿，无柱状上皮异位、撕裂、息肉、接触性出血、举痛及摇摆痛；宫体前位，如孕3.5月大，质硬，可扪及肌核，有压痛；双附件区未扪及明显异常。,入院时辅助检查,实验室,影像学,2019年03月03日，彩超：多发子宫肌瘤，较大者大小约5.2x4.3cm，位于宫体后壁肌壁间，宫内节育器下移。,1.子宫平滑肌瘤 2.子宫腺肌病 3.慢性宫颈炎 4.宫内节育器下移,入院诊断及处理,入院诊断：,入院处理:,入院后完善相关检查，排除手术禁忌症， 择期行手术治疗。,入院后辅助检查,影像学,胸片：心肺未见异常。心电图未见异常。 肝胆胰脾彩超：无异常。 宫颈TCT：轻度炎症。HPV：阴性。,1.子宫平滑肌瘤 2.子宫腺肌病 3.慢性宫颈炎 4.宫内节育器下移,术前准备,术前诊断：,手术方式：,2019年3月7日在全麻下腹式子宫次切除术,手术适应症及禁忌症：,1.妇检：宫体前位，如孕3.5月大，质硬，可扪及肌核，有压痛。 2.妇科超：多发子宫肌瘤，较大者大小约5.2x4.3cm，位于宫体后壁肌壁间，宫内节育器下移。 3.子宫肌瘤引起月经改变、腹痛、尿频。,麻醉科会诊意见：全麻下可耐受手术。,手术禁忌症：,手术情况,术中所见：大网膜与腹壁粘连，肠管未见明显异常。子宫体积球形增大，质硬，如妊娠3.5个月大，形态不规则，见多发性子宫肌瘤，较大者位于子宫后壁，约5x5cm，双侧附件未见明显异常，右侧阔韧带见4x4cm肌瘤，腹主动脉旁及盆腔淋巴结未及肿大。,术后病情,今日术后第六天，术后无阴道流血，术口轻微疼痛，无寒战、高热，无头昏、眼花，无心慌、胸闷，无腹胀，无尿频、尿急等不适。查体：生命体征平稳，一般情况可，腹软，腹部切口敷料干燥，无红肿。 2019-03-10 血常规:白细胞5.74109/L ,红细胞 3.751012/L ,血红蛋白 96.0g/L ,血小板 305109/L ,中性细胞比率 65.1%。,术后病理,术后病理检查示：子宫平滑肌瘤，阔韧带肌瘤，子宫腺肌病。,汇报完毕 医为仁人之术 必具仁人之心,子宫肌瘤,病房查房,1、注意尊重和爱护病人,2、注意查房纪律,讨 论 与 总 结,子宫肌瘤,Myoma of uterus,一、概念（Definition）,1.女性生殖器最常见的良性肿瘤 2.多见于3050岁的妇女(2025) 3.妇科手术中最常见疾病,子宫肌瘤,Myoma of uterus,二、发病机制（Pathogenesis）,尚不清楚 青春期后出现，绝经后萎缩或消失 肌瘤的生长与雌激素长期刺激有关,发生于育龄妇女； 绝经后停止生长或萎缩； 肌瘤中雌激素受体高于子宫体 妊娠可加快其生长。,孕激素受体拮抗剂对肌瘤有抑制作用。,病 因,子宫肌瘤的发病相关及高危因素,您最近查阅文献了吗？,发病相关因素,性甾体激素在子宫肌瘤病因学中的作用:雌激素是肌瘤生长的主要促进因素 细胞遗传学: 7、12、17号染色体换位、重排、缺失 分子生物学异常克隆细胞增殖形成 子宫肌瘤的组织发生:有人推测人类子宫肌瘤的发生可能是来自子宫内未分化的间叶细胞在某些病理条件下增生分化为平滑肌细胞而形成子宫肌瘤的,发病高危因素因素,种族：黑人、亚洲女性白人女性，多发肌瘤更高 遗传：一级亲属患肌瘤的女性发病率更高 年龄：育龄期女性随年龄增加发病率增加 初潮年龄过早11y 妊娠：未育女性发病率高于足月妊娠女性 激素避孕：含孕激素的避孕药可减少罹患肌瘤风险 肥胖：体重增加及向心性肥胖可增加发病率,子宫肌瘤,Myoma of uterus,三、分类（CLASSIFICATION）,浆膜下肌瘤,子宫肌瘤,Myoma of uterus,三、分类（Classification),四、病理（PATHOLOGY）,子宫肌瘤,Myoma of uterus,巨检,实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构,外面有假包膜，假包膜的血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变。,四、病理（PATHOLOGY）,子宫肌瘤,Myoma of uterus,四、病理（PATHOLOGY）,子宫肌瘤,Myoma of uterus,镜下特征,梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。 排列成漩涡状或棚状，核为杆状。,囊性变,红色样变,玻璃样变,肉瘤样变,钙化,子宫肌瘤临变性,五、子宫肌瘤变性,六、临床表现（Clinical Manifestation）,经量增多与经期延长vaginal Bleeding 下腹包块：大小3月大小Abdominal mass: 白带增多：肌壁间、粘膜下 Leucorrhea increasing 压迫症状Pressure 其他：腹痛 Pain 体征：不规则肿块,症状与肌瘤部位、有无变性有关 多少尝点鸡块（经量增多+贫血+经期延长+肿块）,体征 A、扪及子宫增大，表面不规则、有结节感 B、粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张， 在宫口内或阴道内可见肌瘤 C、浆膜下肌瘤可触及质硬、球状物与子宫有细蒂相连,六、临床表现（Clinical Manifestation）,七、诊断（DIAGNOSIS）,B型超声检查,七、诊断（DIAGNOSIS）,MRI检查,腹腔镜检查 Laparoscopy,七、诊断（DIAGNOSIS）,宫腔镜,Hysteroscopy,七、诊断（DIAGNOSIS）,八、鉴别诊断,妊娠子宫,卵巢囊肿,盆腔炎性包块,子宫腺肌病及腺肌瘤,子宫畸形,子宫恶性肿瘤,九、治疗方法,治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。,保守治疗,手术治疗,治 疗,个体化、人性化治疗,九、治疗方法,观察等待 药物治疗 手术治疗 其他治疗,子宫动脉栓塞术,宫腔镜子宫肌瘤切除术,肌瘤剔除术,子宫切除术 子宫次切术,高强度聚焦超声治疗,九、治疗方法,小肌瘤、无症状，36月随访一次。,随访观察,药物治疗,症状轻、近绝经年龄或全身情况 不宜手术者。,九、治疗方法,1、促性腺激素释放激素类似物GnRH-a 2、如米非司酮（mifepristone） 3、中药治疗,药物治疗,九、治疗方法,手术治疗,适应症,月经过多，药物治疗无效,体积过大，有压迫症状,确定为不孕或流产的唯一原因,严重腹痛、慢性腹痛及性交痛,疑肉瘤变,手术治疗,九、治疗方法,肌瘤摘除,腹腔镜或宫腔镜？,开腹？,切开子宫表层 露出子宫肌瘤,剥离子宫表层 娩出子宫肌瘤,修剪子宫表层、止血,缝合子宫表层,手术治疗,九、治疗方法,子宫切除,次全切,全切,主要步骤,距宫角0.5-1cm处切断圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带,腹部3-4个5mm-10mm 小切口,打开阔韧带前后叶处理后叶分至宫骶韧带、前叶至腹膜反折,打开膀胱腹膜反折推膀胱至宫颈下2cm处,电凝双侧子宫动、静脉,用电凝勾 切除子宫体,用关腹线做一 套扎阻断子宫 动脉,当宫体变为 暗紫色即为 有效阻断,宫颈残端双极电凝止血,宫颈残端用 关腹线再 做一次套扎,用旋切机将 肌瘤切碎取 出腹腔,用关腹线将宫颈残端包埋于盆腔腹膜双侧韧带残端做荷包,宫 腔 镜 子 宫 肌 瘤 切 除 术,子 宫 动 脉 栓 塞,思考一,1.妊娠合并子宫肌瘤的处理原则？,2.绝经后子宫肌瘤的处理措施？,思考二,复发性子宫肌瘤的治疗策略有哪些? 妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中子宫肌瘤的去留？,小结一,今天的教学查房是否达到预期目标 对实习同学及带教老师表现评价，提出整改意见,小结二,临床表现与肌瘤类型和有无变性相关，最常见的症状是月经改变，多无症状 超声检查是常用、准确的辅助诊断手段 治疗个性化、人文化 手术是有效的治疗方法，适用于有症状或疑有肉瘤变者,推荐文献 1、中华妇产科学； 2、子宫肌瘤剔除术后复发情况及相关危险因素分