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如何解决COPD管理中的问题,安徽医科大学附属医院呼吸科 孙耕耘,1,COPD管理中的挑战,COPD的管理现状 COPD诊断不足 COPD治疗不足,2,相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足,Rennard S, et al. Eur Respir J 2019; 20:799805,认为病情轻中度的患者比例,75.2% 60.3% 35.8%,客观反映呼吸困难程度：轻重,主观感知病情严重度：轻重,MRC评分,严重度%,3,在中国，COPD被严重诊断不足,在调查中所有被诊断为COPD患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足。,Zhong et al. AJRCCM 2019;176:753-760,4,在中国，COPD被严重治疗不足,Zhong et al. AJRCCM 2019;176:753-760,64.7%,44.0%,39.5%,48.6%,29.3%,5,中国COPD患者用药依从性差 约半数患者自行减量或停药,何权瀛等. 中国实用内科杂志 2009;29(4):354-357.,6,LHS：即使在研究期间，吸入疗法的 依从性也会随时间延长而下降,Rand CS, et al. AJRCCM. 2019; 152: 580-588,LHS（Lung Health Study）研究是一项双盲、多中心、随机、对照临床试验，研究吸烟和支气管扩张剂早期干预治疗在COPD中的作用。3,923例患者，2年随访结果。,治疗1年，患者报告+装置重量检测,前4个月，患者报告,患者对治疗满意或依从性良好的比例（%）,临床试验中长期使用定量吸入装置的依从性,7,70%,48%,COPD管理中的挑战,COPD管理的现状 医生提出的问题 如何提高早期诊断COPD的水平？,8,COPD是在什么时候开始的？,OBYRNE PM, et al. AJRCCM 2019;159:S41-66,正常下降,正常生长,出现症状,平台期,正常FEV1曲线（正常上升和下降速率） 生长减少，下降速率正常（儿童期疾病） 正常生长，提前出现FEV1下降（15-35岁） 正常生长，下降速率加速（如COPD）,9,联合筛查方法可提高COPD早期诊断率,目的： 探讨从高危人群中筛查COPD患者的效率 评估单独或联合筛查方法诊断COPD的敏感度、特异度和可靠性 方法：筛查241例40岁以上高危人群 高危人群筛查标准* 以肺功能检查作为诊断COPD的金标准 5种联合筛查组合*,张荣葆，何权瀛等. 中华结核和呼吸杂志 2009;3:17-20,高危人群筛查标准* 符合以下3项标准之一者即为筛查对象（即高危人群）： 年龄40岁；并且具有慢性咳嗽、咳痰每年3个月，连续2年以上； 活动后气短、疾走、提重物行走或登楼爬坡时出现气短； 长期大量吸烟史，吸烟量10包年。,5种联合筛查组合* 联合1：40岁以上且有重度吸烟、慢性咳嗽和咳痰及活动后气短3项之一者； 联合2：具有重度吸烟、高龄、慢性咳嗽和咳痰及活动后气短4项之一者； 联合3：具有重度吸烟、高龄、慢性咳嗽和咳痰及活动后气短4项之2项者； 联合4：具有重度吸烟、高龄、慢性咳嗽和咳痰及活动后气短4项之3项者； 联合5：重度吸烟、高龄、慢性咳嗽和咳痰及活动后气短全部符合者。,10,活动后气短作为单项或 联合筛查方法的效果最优,活动后气短,联合4*,特异度（%）,敏感度（%）,61.5%,71.8%,51.8%,61.2%,*联合4：具有重度吸烟、高龄、慢性咳嗽和咳痰及活动后气短4项之3项者.,张荣葆，何权瀛等. 中华结核和呼吸杂志 2009;3:17-20,高龄,重度吸烟,慢性咳嗽咳痰,11,肺功能问卷: 提高早期诊断COPD的水平,肺功能问卷（LFH）与现有其他COPD筛查工具不同，其独特性在于它同时进行内容效度（对使用者即医生）和表面效度（对被调查者即患者）的验证。医患双方意见的整合对于该问卷在临床工作中的使用具有重要意义。 LFQ问卷的选项内容同时基于医生和患者对反馈意见，使其与患者和疾病利益的相关性最大化。 作为一种筛查工具，LFQ可以帮助医生识别出需要进一步接受检查诊断的疑似COPD患者，有助于提高COPD的早期诊断率。,12,Yawn BP, et al. International Journal of COPD 2019;5;110,COPD管理中的挑战,COPD管理的现状 医生提出的问题 如何提高早期诊断COPD的水平？ 在COPD的哪些阶段应及早抗炎治疗？ 在COPD疾病早期，如中度COPD患者甚至GOLD 0期患者，是否需要抗炎治疗？ 对于COPD重度患者，是否应在初始治疗即给予抗炎治疗？,13,中国轻中度COPD患者占2/3 这些患者需要及早抗炎治疗吗？,COPD总患病率8.2%,中度46.3%,轻度24.4%,重度20.7%,极重度4.9%,一项由25,627名40岁的中国受试者参加的大型患病率调查结果显示： 中国COPD患病率为8.2% (FEV1/FVC0.70)，其中轻中度患者约占2/3。,Zhong et al. AJRCCM 2019;176:753-760,未分级3.7%,14,问题1,在COPD早期阶段使用舒利迭进行治疗，对病情改善程度 A.至少与改善重度COPD一样好 B.肯定比改善重度COPD好 C.不如改善重度COPD好 D.不清楚,15,参考答案：1,在COPD早期阶段使用舒利迭进行治疗，对病情改善程度 A.至少与改善重度COPD一样好 B.肯定比改善重度COPD好 C.不如改善重度COPD好 D.不清楚,16,即使在COPD早期，也存在炎症,Hogg JC et al. NEJM 2019;350:2645-2633,17,TORCH事后分析: 对不同严重程度COPD患者疗效的分析,事实上，指南需要这类事后分析，因为它们鼓励对特定患者人群进行更具针对性的治疗 基于TORCH研究的巨大样本量，使其具有足够验证能力对次要终点进行探索性的事后分析,Jenkins CR, et al. Respiratory Research 2009;10:59,18,基线：不同病情严重度患者的分布情况,TORCH入选标准： 使用支气管扩张剂前FEV1预计值60的COPD患者 基线时患者病情严重度分布情况： 使用支气管扩张剂后FEV1预计值% 约1/3患者FEV1预计值50%，为轻中度COPD,Jenkins CR, et al. Respiratory Research 2009;10:59,19,治疗3年时，舒利迭对不同严重度COPD患者肺功能的改善作用,101ml,82ml,96ml,Jenkins CR, et al. Respiratory Research 2009;10:59,基线 FEV1%,20,舒利迭对不同严重程度COPD患者的肺功能改善作用相似,治疗3年时，舒利迭对不同严重度 COPD患者中重度急性加重的预防作用,ap=0.016 vs placebo；bp0.001 vs placebo；cp=0.021 vs placebo；dp=0.005 vs SAL; ep=0.017 vs placebo；fp=0.004 vs SAL；gp=0.021 vs FP,31% (p 0.001),26% (p 0.001),14% (p =0.13),P=0.254,Christine RJ et al. Res. Research 2009;10:59,基线 FEV1%,21,舒利迭对不同严重程度COPD患者中重度急性加重的改善作用相似,治疗3年时，舒利迭对不同严重度COPD患者生活质量的改善作用,基线SGRQ 分值,30%,30% to 50%,50%,-2.3,-3.3,-5.9,P=0.321,Jenkins CR, et al. Respiratory Research 2009;10:59,基线 FEV1%,22,舒利迭对不同严重程度COPD患者生活质量的改善作用相似,治疗3年时，舒利迭对不同严重度COPD患者全因死亡率的减少作用,绝对11.4%7.8%=3.6% 相对33%,相对5%,相对30%,Jenkins CR, et al. Respiratory Research 2009;10:59,基线 FEV1%,23,舒利迭对不同严重程度COPD患者全因死亡率的改善作用相似,因此， 在COPD早期阶段（轻中度COPD）进行抗炎药物治疗，能有效： 提高肺功能 预防中重度急性加重 改善生活质量 减少死亡率 而且，其疗效与治疗重度及以上COPD的效果至少同样显著,24,在COPD早期（GOLD 0期），疾病进展最快 North West Adelaide Cohort Health Study,Mutunayagam RB, et al. Chest 2019 ;138:605-613,25,男性GOLD-0 期与FEV1年下降率最快显著相关,在COPD早期阶段，疾病进展最快 TORCH和UPLIFT,Celli et al. AJRCCM 2019; 178: 332,校正后的吸烟量、性别、种族、BMI、先前急性加重次数、治疗、时间、治疗时间与时间的协变量,p0.001,TORCH研究,UPLIFT研究,-28.4mL/yr,-47.2mL/yr,-47.0mL/yr,-23mL/yr,-38mL/yr,-49mL/yr,26,Decramer M, Cooper B. et al. Thorax 2019 ;65 :837-841,基线FEV1值是FEV1下降率的一项决定因子。,治疗3年时，舒利迭对不同严重度COPD患者疾病进展的延缓作用,30%,30% to 50%,50%,16ml/y,16ml/y,11ml/y,P=0.830,Jenkins CR, et al. Respiratory Research 2009;10:59,基线 FEV1%,27,舒利迭对不同程度COPD患者疾病进展的延缓作用具有一致性,COPD严重度与疾病进展,Decramer M, Cooper B. et al. Thorax 2019 ;65 :837-841,通过FEV1下降率表现COPD疾病进展的现有临床证据。 吸烟者曲线来自Flecher和Peto的研究，治疗药物和安慰剂组的数据来自LHS研究和TORCH、UPLIFT研究。 所有数据按照GOLD分级II，III和IV进行分层分析。,28,GOLD II级，疾病进展最快,GOLD III级,GOLD IV级,既然COPD早期阶段的肺功能下降是最大的，而且抗炎治疗在疾病早期阶段能更有效延缓疾病进展，因此这就充分体现了在疾病早期阶段进行抗炎治疗的必要性,29,COPD管理中的挑战,COPD管理的现状 医生提出的问题 如何提高早期诊断COPD的水平？ 在COPD的哪些阶段应及早抗炎治疗？ 在COPD疾病早期，如中度COPD患者甚至GOLD 0期患者，是否需要抗炎治疗？ 对于COPD重度患者，是否应在初始治疗即给予抗炎治疗？,30,GOLD2009: 推荐对重度及以上COPD 患者进行抗炎治疗,FEV1/FVC 70% FEV1 80%预计值,FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% 预计值,FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% 预计值,FEV1/FVC 70% FEV1 30%预计值 或者FEV1 50%预计值 +慢性呼吸衰竭,I: 轻度,II: 中度,III: 重度,IV: 极重度,积极减少危险因素: 接种流感疫苗 加上短效支气管扩张剂(需要时),加上 用一种或多种长效支气管扩张剂进行规则治疗(需要时): 加上康复,加上 吸入糖皮质激素，如果有反复急性加重,加上 长期吸氧， 如果有慢性呼吸衰竭， 考虑 外科手术治疗,,*推荐用支气管扩张剂后FEV1诊断和评估COPD疾病严重程度。,31,VIVACE: 舒利迭治疗44周，比单用沙美特罗显著减少急性加重,Kardos et al. AJRCCM 2019; 175: 144-9.,32,INSPIRE: 舒利迭比单用支气管扩张剂 显著改善生活质量,-5,-4,-3,-2,-1,0,1,-2 10 22 34 46 58 70 82 94 106,SGRQ 总分平均变化值,周,随着时间延长出现的治疗差异(95% CI),P=0.021,P=0.019,P=0.030,P=0.038,Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2019;177:19-26,33,34,INSPIRE：与单用支气管扩张剂相比， 舒利迭显著降低死亡风险达52%,治疗时间（周）,死亡风险下降 52%,*在治疗结束后2周，7名患者被排除出分析 (3名为SFC组, 4名为TIO组),8,HR 0.48 (95% CI 0.27, 0.85),P=0.012,Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2019;177:19-26,COPD管理中的挑战,COPD管理的现状 医生提出的问题 如何提高早期诊断COPD的水平？ 在COPD的哪些阶段应及早抗炎治疗？ 如果提前撤出抗炎治疗，病情会怎样发展？,35,Wouters EFM, et al. Thorax 2019;60:480-487 van der Valk, et al. AJRCCM 2019;166:13581363,从联合治疗或激素单药治疗中撤除或停用ICS的研究 COSMIC和COPE研究,36,COSMIC: 从联合治疗中撤除FP后 患者症状恶化,Wouters et al. Thorax 2019; 60: 480-7.,随机、双盲研究中，373例患者在接受3个月SFC（50/500 Bid）导入期治疗后，被随机分为SFC组（n=189例）和SAL组（n=184例），继续治疗1年。,37,*,COSMIC: 从联合治疗中撤除FP后 患者急性加重频次增加,急性加重年发生率（次数/患者/年）,0,0.4,0.8,1.6,2.0,* p=0.15 vs SALM * p=0.02 vs SALM,中重度急性加重,轻度急性加重,*,1.2,Wouters et al. Thorax 2019; 60: 480-7.,1.3,1.6,0.6,1.3,38,COPE: 停用FP后患者急性加重增加,van der Valk, et al. AJRCCM 2019;166:13581363,244例患者在接受4个月FP 1000g/d治疗后，被随机分为FP组（n=123例）和安慰剂组（n=121例），继续治疗6个月。,39,COSMIC: 从联合治疗中撤除FP后 患者肺功能加速下降,Wouters EFM, et al. Thorax 2019;60:480-487,FEV1自基线变化值,FEV1/FVC自基线变化值,40,COPE: 停用FP后患者生活质量下降,van der Valk, et al. AJRCCM 2019;166:13581363,6个月后安慰剂组和氟替卡松组之间圣乔治呼吸问卷评分的差异（调整时间效应、吸烟状况和基线分值等）,41,问题2,认为舒利迭治疗有效的标准是： A.使用时能改善COPD病情 B.停用时能恶化COPD病情 C.两者均不是 D.两者均是,42,参考答案：2,认为舒利迭治疗有效的标准是： A.使用时能改善COPD病情 B.停用时能恶化COPD病情 C.两者均不是 D.两者均是,43,如何评价ICS治疗COPD的作用,总的来说，认为一种药物有效的标准是： 当使用它时，患者的健康状况得到改善 使用ICS类药物(包括舒利迭)对COPD患者的改善作用 当停用它时，患者的健康状况变差 停用ICS导致COPD患者的病情加重,Postma DS, et al. ERJ 2009;34:10-2,44,COPD管理中的挑战,COPD管理的现状 医生提出的问题 如何提高早期诊断COPD的水平？ 在COPD的那些阶段应及早抗炎治疗？ 如果提前撤除抗炎治疗，病情会怎么样发展？ 治疗依从性对COPD药物疗效是否有影响？,45,吸入治疗的依从性对疗效的影响,研究目的：了解COPD患者对吸入治疗的依从性，及其对死亡率和患病状况的影响。 研究方法：随机、双盲研究，在超过3年的TORCH研究6112例中重度COPD患者中，比较吸入SAL+FP（n=1533）、SAL （n=1521） 、FP （n=1534）和安慰剂（n=1524）治疗依从性对疗效的影响。 主要终点：全因死亡率 次要终点：需住院治疗的急性加重 依从性良好：在整个研究期间，患者对治疗药物的平均依从性80% 依从性差：在整个研究期间，患者对治疗药物的平均依从性80%,Vestbo J, et al. Thorax 2009;64:939-943,46,TORCH: 依从性好的患者严重急性加重减少44%,Vestbo J, et al. Thorax 2009;64:939-943,47,调整种族、年龄、性别、吸烟状况等因素后，应用多因素Cox模型分析，依从性良好可在3年研究期间使患者发生严重急性加重的风险降低44%（HR=0.56，95%CI:0.48-0.65, P0.001）。,TORCH: 依从性好的患者死亡率降低60%,Vestbo J, et al. Thorax 2009;64:939-943,48,以TORCH研究的主要终点（如全因死亡率）作为疗效指标评估治疗依从性对研究药物的影响。 调整种族、年龄、性别、吸烟状况等因素后，应用多因素Cox模型分析，依从性良好可在3年研究期间使患者死亡风险降低60%（HR=0.40，95%CI:0.35-0.46, P0.001）。,60%,COPD管理中的挑战,COPD管理的现状 医生提出的问题 如何提高早期诊断COPD的水平？ 在COPD的那些阶段应及早抗炎治疗？ 如果提前撤除抗炎治疗，病情会怎么样发展？ 治疗依从性对COPD药物疗效是否有影响？ 长期治疗的安全性怎样？,49,问题3,舒利迭长期治疗COPD的安全性如何？ A.以下均是 B.总体耐受性良好 C.不会增加骨质疏松和骨折的发生率 D.使心血管不良事件发生率降低,50,答案3,舒利迭长期治疗COPD的安全性如何？ A.以下均是 B.总体耐受性良好