危重患者护理记录单的书写规范.ppt

,危重患者护理记录单的书写规范,张亚敏,2,书写的格式要求,基本要求 1.眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项. 2.各班均用蓝黑墨水书写. 3.词语中数字一律采用阿拉伯数字. 4.时间记录采用24小时制.,3,书写的格式要求,基本要求 5.字迹工整、易辨认、无错别字，不得采用刮、涂、粘的方法掩盖写错字迹。书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关键词语不得修改。书写后出错，同色笔画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名。护士长用不同色笔修改，方法同上。任何修改均必须保证原字词清晰可辨。 6.实习生、进修生单独顶班前书写的记录，注册护士须详细检查，并在其签名前画斜线，斜线前签全名。,4,书写的格式要求,其它要求 1、重点记录客观病情、护理行为及护理人员确定已经做过的事情。记录应具有动态和连续反应病情的特点. 2、生命体征采用实时记录，病情、护理措施及效果可采用实时记录或小结性记录。采用小结性记录时，病情变化、处置、效果观察的三个时间点必须陈述清楚. 3、对观察病情和护理措施有影响的阳性化验结果应记录 . 4、夜班除上述各项要求外，还应记录患者夜间睡眠情况.,5,概念及内容,概念 是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 内容 包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、病情观察、护理措施和效果、护士签名等,6,书写危重患者护理记录的范围,1、有病危、病重医嘱者。 2、大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自 定，可列清单，方便实施）。 3、入住监护室的患者。 4、特级护理患者。 5、接受特殊治疗的患者。,7,具体记录书写内容,1.新入、转入患者记录（首次记录）. 内容包括：主诉+入院诊断+入院时间+住院方式（门诊、急诊、转入患者）+主要症状和体征+心理状态（异常情况记录）+给予主要治疗、护理措施+既往史（对疾病和护理措施有影响的既往史）+过敏史（有过敏史时记录）等。可小结性记录.,8,具体记录书写内容,2.由一般患者护理记录改为危重患者记录时。 内容包括：简要病史+病情变化过程+阳性体征（或护理问题）+急救过程（有则记录）+治疗、护理措施，必要时记录皮肤状况、心理状态及过敏史 下列情况应改记危重患者护理记录： 医生下达病危、病重医嘱或特级护理医嘱时；患者由普通病房转向监护室时；大手术后或开始接受特殊治疗时；一般患者护理记录中应注明：病情详见危重患者护理记录。页码接上续编，如原护理记录单有空白栏，必须在记录结束下行空两格注明“以下空白”字样，出院时护理记录按照时间顺序排列.,9,具体记录书写内容,3.手术患者：术前1日记录. 内容包括:预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交代的注意事项. 3.手术患者：术后当日记录. 内容包括：麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊断（术前诊断不明或与术前诊断不符时）+麻醉清醒状态+伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执行情况+术后病情变化+需交待的注意事项.,10,具体记录书写内容,3.手术患者：手术后两日内记录. 内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后活动情况+专科病情变化等.,11,具体记录书写内容,4.病程记录 内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见，嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度和全身反应。,12,具体记录书写内容,5.出院记录. 内容包括：出院小结（简要总结患者目前情况）+出院原因+出院健康指导（饮食、休息、用药、复查、有关疾病的预防保健知识）. 6.末次记录： 内容包括：对患者病情、治疗护理措施及效果进行简要的小结。患者病故要有死亡小结，扼要描述病情变化，抢救经过，呼吸、心跳停止时间、死亡时间、停止抢救时间。,13,书写时特别注意,特别注意 1、危重患者护理记录必须班班记录、实时记录。 2、危重患者护理记录是客观资料，只需要据实记录，可不进行主观分析。对主诉应标明“患者自诉”字样。,14,书写时特别注意,特别注意 3、不能遗漏的记录环节 （1)新入院、新转入（入院当日每班记录）。 （2)特殊检查、治疗前后。 （3)手术前（记录术前准备情况及病情变化）。 （4)手术后（术后当日每班记录，术后2日内至少记录1次）。 （5)出院前。 （6)发生突发事件时（失踪、坠床、烫伤、企图伤人或自杀、无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 （7)护理会诊时。,15,书写时特别注意,特别注意 4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根据医嘱测量记录。 5、特级护理患者，必须记录出入量。,16,书写时特别注意,6、记录出入量注意事项： （1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量按实际入量记录。 （2）排出量：包括尿液、大便、呕吐物、引流物及各种出血量等。成形大便按次记录，腹泻、便血及其他排出物按实际排出量以毫升记录。 （3）出入量小结及总结：记录出入量者，必须进行10h（7：3017：30）小结和24 h（7：307：30）总结。白班于下午17：30进行10h小结，在“时间”至“呼吸”栏空格内填写“10h小结”，在食物及输入量“名称”格内填写“入量”