麻醉意外及并发症术中宋运琴.ppt

麻醉意外及并发症（术中） （事例分析）,解放军总医院麻醉手术中心 宋运琴,一、定义,麻醉事故：指在麻醉过程中，麻醉人员擅离职守或违反操作、管理规程或用药失误而造成病人组织器官损伤，导致严重功能障碍，甚至残废或死亡。 医疗事故分为三级： 一级：造成病人死亡 二级：造成病人严重残废或有严重功能障碍 三级：造成病人残废或有功能障碍 二级和三级医疗事故又分为甲等和乙等医疗事故,医疗差错：指虽有诊疗和操作上的错误，但没有造成病人死亡、残废和功能障碍。 差错又分为一般差错和严重差错。无论事故和差错，麻醉人员对不良后果都要承担责任。,一、定义,麻醉意外：指麻醉和操作均按常规进行，但由于药物的异常作用，或病人对麻醉药或方法的特殊反应，或原有病理改变在常规麻醉和手术刺激下恶化，以及仪器设备故障（电刀，气管内用激光刀，麻醉机等）所造成意想不到的后果，使病员残废、功能障碍甚至死亡者。,一、定义,麻醉并发症：指由于麻醉药物或方法、麻醉处理直接引起原发病之外的损伤和不良反应，麻醉医生已尽职尽责，仍难以防范，给病人带来一定的痛苦，甚至产生不良后果。（如肺部并发症，心脑血管意外，认知功能障碍等）。 无论意外或并发症，除积极预防和治疗外，术前必须向家属详细讲解清楚并履行签字手续。,一、定义,二、麻醉风险,医疗过程中，无论是内在风险，还是外在风险，都与医务人员的责任心和技术水平密切相关。麻醉科是高风险科室之一。当今高科技的应用虽可大大提高麻醉的安全性，但也带来新的风险：如新知识不足、经验缺乏、设备故障不会排除等都会带来新的风险。,1、麻醉风险的主要原因： 1）病人因素：手术年龄放宽；危重及急症病人增多；患者并存疾病多；病人及家属对麻醉要求越来越高。 2）手术因素：手术范围扩大，复杂手术多，新手术的开展日新月异（微创手术，脏器移植，术中核磁等）导致手术创伤大、时间长、出血多、环境稳定性的维持难度增大。 3）麻醉因素： 麻药的有效性、快速性、难掌握性及其毒性均居医疗药物之首。 创伤性的操作多：阻滞麻醉，动静脉穿刺，气管支气管插管等。 病人的无意识性：其内环境稳定的维持完全依赖于麻醉医生的责任心和管理水平。 麻醉机和监护设备故障：要求熟练掌握，并有排除故障的应急措施的能力。,二、麻醉风险,3、麻醉并发症发生率：由于存在偶然因素，而且常被医生主观分析和处理所掩盖，故数据统计十分困难，多见于个案和小样本报道。 ASA麻醉投诉数据库将麻醉并发症分为不良后果和伤害事件两种。,3、麻醉并发症 （1）不良后果(Adverse outcome): 指患者所受到的严重损伤。下列三种不良后果占全部并发症的一半： 死亡 30 脑损伤 12 神经损伤 18 其它不严重的后果的投诉占15，如： 头疼 4 情绪低落 4 背痛 3 术后痛 2 术中知晓 2,（2)伤害性事件(Damaging Events)：是指由于特殊或偶然事件造成的损伤。下列三种伤害性事件占投诉的一半： 呼吸系统 24 心血管系统 11 设备问题 11 当代美国 随着医疗条件和医疗技术的不断进步，麻醉并发症的投诉已明显减少： 70年代严重伤害和致残率 65 90年代严重伤害和致残率 42 但我国目前由于人们法律意识的提高及某些 经济利益的驱动，麻醉投诉反而比过去增加。应 引起我们高度重视。,三、国内麻醉中误用药的情况报道,病例 原因 预后 1.硬膜外腔误注10普鲁卡因 未查对 无后遗症 2.硬膜外腔误注肠线消毒液 （2ml) 未查对 无后遗症 3.硬膜外腔误注10福尔马林（2例） 未查对 截瘫 （1例8 个月后恢复，1例永久） 4.硬膜外腔误注4NaHCO3 未查对 无后遗症 5.硬膜外腔误注羟基丁酸钠（3例） 未查对 无后遗症 6.硬膜外腔误注10氯化钾 未查对 无后遗症 7.蛛网膜下腔误注强的松龙 无经验 无后遗症 8.静脉内误用硝普钠致低血压 查对不严 纠正后恢复 9.布比卡因过量中毒 无药理知识 死亡 10.丁卡因过量中毒 （2例） 一例为外科医生 死亡 一例为未查对 死亡 11.吸安氟醚 皮下注肾上腺素 与术者联系不够 阵发性室速 12.用琥珀酰胆碱，不会气管插管 非麻醉人员 死亡 13.误吸N2O 致死（6例） 未查对 死亡 14 50mg 氯丙嗪15支（750mg)当成 未查对 死亡 普鲁卡因（2m一支）做局麻 15. 硬膜外腔误注2.5%硫喷妥钠15ml 未查对 永久截瘫 16.硬膜外腔误注10NaCl 10ml 未查对 永久截瘫,预防误用药措施 1.加强麻醉人员的责任心，用药前必须认真查对，抽入注射器内的麻醉药必须贴标签。严格执行查对制度。 2.充分了解所用药的药理作用，允许最大剂量及注射的部位。非麻醉医生禁止实施全身麻醉。 3.加强用药后的监测，术中不得擅离职守。如: （1) 硬膜外麻醉下行胃大部切除，麻醉者术中外出打电话，术者 发现创 面血发暗，护士叫了三次才回来，致缺氧时间过长, 心跳停止死亡。 （2) 2岁患儿行唇裂修补术，麻醉者术中请人替换，未 交待术前注 氯胺酮曾发生过紫绀，致接斑人又注，呼吸抑制心跳停止。 4.与手术医生密切协作，用药时互相通气。 5.急救药和器材必须随手可得，以提高复苏成的功率。 6.遇疑难病人或不太熟悉的药，应请教上级医生。 绝不能自作主张擅自使用。,四、硬膜外麻醉意外和并发症,1、全脊髓麻醉：指将超过数倍剂量的局麻药误注入蛛网膜下腔， 使全部躯体运动、感觉和交感神经阻滞，导致严重低血压、意识丧失和呼吸停止。若处理不及时可发生心搏骤停。 发生率：平均为0.24% (0.120.57%),全脊髓麻醉分类： 速发型：指注药10余分钟内发生呼吸循环 严重抑制伴意识消失，甚至心跳停止。 迟发型：指注药后30分钟或更长的时间才出现呼吸循环严重抑制，此种情况多为高平面阻滞引起，即阻滞平面超过颈4脊神经以上，使胸脊神经、心脏交感神经和膈神经遭受阻滞，导致心率、血压过低，呼吸抑制。 高平面阻滞常见 于穿刺点过 高（如颈、或上胸部硬膜外穿刺）；但也可发生于术中反复大量追加局麻药。 迟发型的全脊髓麻醉也可发生于硬膜外穿刺时，针尖刺破硬脊膜，而导管仍放在硬膜外腔，或脊柱手术时硬脊膜被撕破，使注入硬膜外腔的局麻药在手术开始后缓慢经硬脊膜破口进入蛛网膜下腔，发生延迟性的全脊髓麻醉。,四、硬膜外麻醉意外和并发症,例1：女，32岁，硬膜外麻醉下行阑尾切除术，穿刺置管及注药均按常规进行，切皮前静注度氟合剂1/2,切阑尾时（距注药后约30分钟），血压骤降，注麻黄素无效，5分钟后心跳停止，立即按复苏处理，5分钟后心跳恢复，继续手术，术毕麻醉者认为镇静药未醒，乃将气管插管拔除送回病房，一小时后全身抽搐。CT显示大脑延髓池有积气，证实为硬脊膜刺破，药液缓慢进入蛛网膜下腔,属迟发型全脊髓麻醉导致的心跳停止。植物状态已12年。,例2：女，34岁。连续硬膜外麻醉下行全子宫切除，穿刺置管顺利，开腹后病人诉痛，反复多次追加局麻药，及镇静药（度非全量），子宫游离一半时，突然血压骤降，静注麻黄素15mg两次无效，继之心跳停止。5分钟后复苏成功，术后用低温、冬眠、脱水治疗。3天后意识恢复。无后遗症。此例为术中反复追加局麻药，导致高平面阻滞，处理又欠及时。,例3：男，48岁，腹股沟巨大疝修补术。经胸12腰1间歇穿刺，穿刺置管顺利。首次注1.5丁卡因5ml,观察5分钟无脊麻体征，再注15ml, 2分钟后病人说话无力，继而意识消失，呼吸停止。立即气管插管人工呼吸，升压药维持血压，40分钟后呼吸恢复，75分钟意识恢复，继续完成手术。术后无后遗症。此例为速发型全脊髓麻醉. 不该用起效慢的丁卡因做试验量。 例4：三例硬膜外麻醉下行俯卧位脊柱手术，分别于4060分钟后出现严重呼吸循环抑制抑制，证实为术者撕破硬脊膜，局麻药入蛛网膜下腔所致。,全脊髓麻醉意外预防： （1）熟悉椎管的有关解剖，熟练掌握各种入路的方法，操作轻巧。 （2）一旦硬膜刺破，最好改用其它麻醉方法。 （3）对多次接受硬膜外阻滞者，硬膜外间隙可能粘连，甚至闭锁，最好不选用硬膜外阻滞法。 （4）强调必须先注试验量（3-5ml),观察5分钟无脊麻症状，再分次注药。试验量应选起效快的局麻药 （5）勿用过硬的硬膜外导管。,（6）每次注药前必须抽吸，保证无脑脊液吸出。因术中病人躁动使导管移位也可刺破蛛网膜。 （7）麻醉效果欠佳，应考虑改换麻醉方法，勿反复超量追加硬膜外局麻药或大量静脉注射镇静镇痛药。 （8）操作时硬膜外腔注气不超过5ml。 （9）脊柱手术，尽量不选硬膜外麻醉。,全脊髓麻醉意外处理 （1）全脊髓麻醉最严重危险在于呼吸麻痹，若处理不及时，是导致心搏骤停和死亡的主要原因。 （2）注试验量后，5分钟以内，出现下肢发麻且不能活动，应高度怀疑局麻药误入蛛网膜下腔，立即平卧，面罩吸氧，加快输液，防治低血 压和心动过缓，若意识消失或出现呼吸困难， 应分秒必争的立即气管插管行人工呼吸， 只要不发生心跳停止，一般病人在3060 分钟均可恢复神志和自主呼吸，无任何中枢神经系统的后遗症。 （3）若注入局麻药量较多，在循环稳定后，可考虑从蛛网膜下腔抽出局麻药 ，即行蛛网膜下腔穿刺，先抽出脑脊液510ml,再注入生理盐水510ml，反复操作510次，病人自主呼吸即可恢复。,2、硬膜外腔出血或血肿,硬膜外腔血管丰富，穿刺或置管时易刺破,一旦出血,吸收迅速，引起局麻药中度或血肿。（出血率为24，血肿率为0.0013%0.003%） 例1 1月婴儿，幽门狭窄,拟行幽门成型术，有先天性脊柱裂，骶管腔注1利多卡因2ml后，立即出现抽搐，抢救无效死亡。,例2 男性,35岁，强直性脊柱炎，长期服用激素,拟行结肠切除术。硬膜外穿刺十分困难，最后虽然穿刺成功并置管，但术中经导管一直可抽出鲜血，术后下肢感觉、运动丧失，但由于CT未明确诊断，延误至24小时后才行椎板减压术中见胸10腰2有较大的血肿压迫脊髓。最终导致永久性截瘫。 其它:国内报道4例长期服用阿司匹林，麻醉者术前不知，硬膜外置管后出血也未发现，注药后抽搐2例及硬膜外血肿2例，其中一例永久性截瘫； 19931997年美国报道16例术前接受低分子肝素治疗的患者，在硬膜外麻醉或行硬膜外止痛后，发生了椎管内血肿致截瘫，4例未恢复。,硬膜外腔出血或血肿预防 （1）对有凝血机制障碍，或正用抗凝治疗，或脊柱有病理改变的患者，忌用椎管内麻醉。 （2）硬膜外穿刺、置管和拔管都必须轻柔，忌用质硬的硬膜外导管，拔管后必须检查导管是否完整。 （3）切忌反复无限制的穿刺，一般穿刺3次不成功，就应换人或放弃椎管内麻醉。 （4）发现硬膜外针或导管内有回血，立即停止注药。每次注药前必须抽吸，无血回流时才能注药。因术中导管移动也可能刺破硬膜外腔的血管。,硬膜外腔出血或血肿处理： （1）一旦发现有局麻药入血症状（头晕，耳鸣，意识消失，抽搐），立即停止注药，面罩吸氧，抽搐者静注安定5mg, 严重者静注肌肉松弛剂并行气管插管和人工呼吸。 （2）硬膜外血肿的转归，在于及早发现(下肢不能动，无知觉），早做MRI确立诊断，早期行椎板减压，避免永久性截瘫。,3、脊髓或神经根损伤 鉴别诊断 脊髓神经根损伤 脊髓损伤 部位： 刺伤脊髓后根 （感觉支） 刺伤脊髓（运动,感觉） 症状： （1）立即出现触电样串痛 立即剧痛常伴意识障碍 （2）以感觉障碍为主，很少运动障碍 运动和感觉同时障碍 （3）感觉缺失只限于12个脊神经 一侧或双侧下肢或会阴 根支配区,与穿刺点一致 肛门部运动感觉障碍。 治疗： （1)神经营养药：甲钴胺（迷尔保）500ug +0.9%NS 100ml drip, 1/d(为活性维生素B12,更易进入细胞内) 连续15天 维生素B12 50100ug 2/d im 30天 （2)地塞米松 510mg 1/d iv 连续注三天 （3）神经生长因子 金路捷 20ug 1/d 30d,4、硬膜外麻醉下发生胆心反射致心跳骤停 例1： 女，40岁，藏族，胆囊炎胆石症，行急症胆囊切除，术前重要脏器功能正常。硬膜外穿刺、置管顺利，切皮不痛。开腹探查胆囊时，血压由105/60mmHg 降至40/?， HR30bpm，随之心跳停止。立即气管插管，心脏按压，大剂量肾上腺素及电除颤，9分钟后心跳恢复，25分钟自主呼吸恢复，在麻醉机辅助呼吸下，继续手术，分离胆囊三角区时，心跳再次停止，经复苏4分钟后心跳恢复。18分钟自主呼吸恢复。乃停止手术，21小时意识恢复。 例2： 男，45岁，藏族，胆囊炎胆石症，行急症胆囊切除，术前重要脏器功能正常。硬膜外穿刺、置管顺利，切皮不痛。在胆囊三角区以1利多卡因封闭时，血压心率突降，随之心跳停止，经复苏处理，7分钟心跳恢复，12分钟自主呼吸恢复，在气管插管机械呼吸下，继续完成手术。无后遗症。,例3： 女，43岁，藏族。胆囊炎胆石症，行急症胆囊切除，术前重要 脏器功能正常。硬膜外穿刺、置管顺利，切皮不痛。在胆囊三角区以1利多卡因封闭时，血压心率突降，随之心跳停止，经复苏处理，5分钟心跳恢复，15分钟自主呼吸恢复，在气管插管机械呼吸下，继续完成手术。无后遗症。,胆心反射的机理： a）胆心反射即迷走迷走反射，它有完整的反射弧。胆囊胆管壁上有丰富的迷走神经末梢分布，胆区受刺激后经左迷走神经纤维传至延脑内的迷走神经核，释放冲动，再经左迷走神经付交感纤维传至心脏，引起心率减慢，血压下降，导致心肌缺血。 b）心脏受T 2-8 脊神经支配，而胆囊和胆总管是受T 4-9 脊神经支配，两者都在T 4-5 处交叉，故牵拉胆囊时使胆囊区付交感神经兴奋，引起冠状动脉痉挛，至心肌缺血，甚至停搏。,诱发胆心反射的常见因素： a) 麻醉：硬膜外阻滞使交感神经抑制，迷走神经张力相对升高，易产生心动过缓，导致心肌缺血。 b)手术：牵拉胆囊或胆管，兴奋它周围的迷走神经纤维，引起迷走迷走反射，导致冠状动脉痉挛，心肌因严重缺血而停搏。 c)胆道感染，引起中毒心肌炎，术中一旦胆囊区受刺激，引起迷走迷走反射，心肌缺血则会非常严重，故急症胆道手术更易发生心脏骤停。 d)高原地区，人们长期处于低氧状态，迷走神经兴奋性较平原地区增高，因此也易发生胆心反射,胆心反射的预防： 术前肌注阿托品及术中封闭胆三角区，并不能防止胆心反射的发生。因此麻醉选择要考虑全麻。预防开腹后的迷走迷走反射，开腹前静注阿托品比术前注射更有效。,5、 PCEA 后出现椎体外系症状（一家医院报道） 例1： 女，18岁，阑尾切除术后，留置导管行PCEA镇痛，20小时后出现无明显诱因的眼球上翻，气紧，双手握拳，静注安定10mg后缓解。 例2： 女，17岁。阑尾切除术后，留置导管行PCEA镇痛。32小时下地出现眼球上翻，腹肌痉挛，不能直腰，静注安定5mg缓解。 例3: 男，26岁，阑尾切除术后，留置导管行PCEA镇痛。34小时下地活动，出现眼球上翻，大汗淋漓，腹肌、面肌痉挛，呼吸困难。立即静注安定5mg缓解，但46小时上述症状又出现，再次注安定后缓解。 例4： 女，35岁，阑尾切除术后，留置导管行PCEA镇痛。32小时出现烦 躁，腹肌痉挛，肌注安定10mg无效，3小时后又静注安定10mg后缓解。,上述病人用的 PCEA 配方为： 芬太尼 0.3mg +布比卡因 225mg + 氟哌啶5mg 稀释至 100ml 。2ml/h 癔症与椎体外系症状的鉴别： 1）本组病例可能是由于PCEA配方中加了氟哌啶所致；而癔症多由精神刺激引起，无用药史。 2）癔症可随暗示而改变症状，椎体外系症状不能通过转移注意力等而减轻。 3）癔症多有既往史。,6、硬膜外麻醉并发霍纳氏征（Horners Syndrome) 国内近期报道四例（三例为腰部，一例胸部硬膜外阻滞），均在完成预定注药量后，发现病人一侧眼睑下垂，瞳孔缩小，视力模糊，鼻塞，面部潮红。两例病人阻滞平面呈斑块样分布。两侧阻滞平面也不对称，四例阻滞程度均较弱。 临床特点： （1）阻滞平面向上扩散。 （2）阻滞平面呈斑块样分布。 （3）阻滞程度均较弱，主要是感觉和植物神经阻滞。 （4）运动神经影响很少。,原因: （1）可能为局麻药注入硬膜下间歇，迅速向一侧扩散。 （2）也可能为局麻药向上扩散，经椎间孔溢出，阻滞了一侧星状神经节所致。 （3) 腰麻时用的是重比重液，侧卧时间长，局麻药向一侧上方扩散，阻滞了一 侧星状神经节所致。 处理：若麻醉满意，则不需特殊处理，药效消失后会自动恢复,但必须密切监护，防止高平面阻滞引起的呼吸、循环抑制。若镇痛不全，加辅助药要慎重，最好改全麻。,7、椎动脉综合征： （国内报道两例硬膜外麻醉后截瘫） 脊髓前动脉来自两侧椎动脉的颅内部分，在延脑的腹侧合并为一支，沿脊髓前正中裂下行，只在T1 和 T2 才与根动脉有吻合支而T3以下是一条终末动脉，供应脊髓横段前2/3区域，此部分血供相对较少，易发生缺血。最易受累的是下颈段和胸、腰脊髓前侧柱，临床表现为运动障碍（截瘫）。 而脊髓后动脉起自小脑下后动脉或椎动脉，沿外侧沟下行，为左右各一支，仅供脊髓横段面的后1/3, 且在不同平面有根动脉参与，故发生缺血的机会相对较少。,椎动脉综合征原因： （1）动脉硬化，特别是有主动脉缩窄的病人。 （2）脊髓前动脉栓塞：如常温下升主动脉阻断时间过长；或主动 脉栓子脱落阻塞脊髓前动脉。（如我院一例经上肢放腹主动脉代膜支架时将主动脉斑块剥脱，致脊髓前动脉栓塞导致术后截瘫，一年后恢复） （3）低血压时间过长。有报道动脉硬化者收缩压80mmHg 时间超过1小时，可发生椎前动脉缺血。 （4）局麻药中加入过多的肾上腺素或麻黄素也可使脊髓动脉收缩而缺血。故老年人局麻药中最好不加血管收缩剂。 （5）椎管内肿瘤。,八、其它阻滞麻醉并发症 1、肌间沟臂丛神经阻滞的并发症 （1）穿刺针误入蛛网膜下腔，致全脊髓麻醉两例，抢救及时，无后遗症。 （2）膈神经麻痹是最常见的并发症。对肺储备功能低下者，一侧膈神经麻痹，对侧膈肌难以代偿，可致严重呼吸困难。最好选腋路阻滞法。 （3）一例反复穿刺无异感，于是在横突处注0.35%布比卡因20ml，5分钟后呼吸困难，双上肢发麻，不能上举，但下肢运动正常，血压测不出，心率45次，误认为是局麻药中毒。乃静注咪唑安定5 mg,。随之意识消失，全身强直抽搐，才行气管插管。此例实为高位硬膜外阻滞，导致低血压心动过缓，脑缺血，后成植物人。 预防：（1）老年人，肺功能不全者，尽可能采用经腋路阻滞法。 （2）注药前一定要反复抽吸，严防针误入蛛网膜下腔或血管 （3）不要反复寻找异感，关键是有落空感即可，千万不能在横突处注药，否则局麻药易入蛛网膜下腔。 （4）最好在神经刺激仪引导下行臂丛神经阻滞。,2、颈丛阻滞的并发症 （1）全脊髓麻醉：局麻药误注入蛛网膜下腔。 例1：女，26岁，双侧甲状腺瘤切除术，由外科医生行深及浅颈丛阻滞。注1普鲁卡因共20ml,注药后3分钟即出现呼吸困难，双下肢不能动，因不会气管插管，抢救不及时而死亡。此为穿刺针误入蛛网膜下腔。 例2：男，52岁，甲状腺瘤切除术行双侧浅颈丛阻滞，共注2利多卡因15ml + 0.3% 丁卡因15ml,约15分钟出现声音嘶哑，并诉呼吸困难，意识清楚，下肢能动，面罩吸氧无效，立即气管插管人工呼吸，2小时后自主呼吸恢复良好。术毕拔除气管导管。痊愈出院。此为双侧喉返神经麻痹所致。 （2）喉返神经麻痹最常见：可致双声带麻痹，上呼吸道梗阻死亡。 （3) 局麻药注入椎动脉，导致中枢神经系统毒性反应。 （4) 霍纳氏综合征：局麻药浸润使颈交感神经麻痹。 （5) 膈神经麻痹亦是常见的并发症。 预防： （1）颈丛阻滞必须在具有急抢救经验的麻醉医生指导下，由麻醉人员操作。 （2）尽量不用深颈丛阻滞。行浅颈丛阻滞时，一侧注药后，必须观察5分钟，无声音嘶哑和不良主诉后，才行另一侧阻滞。 （3）注药过程中，要反复抽吸，避免局麻药入血或入蛛网膜下腔。 （4）肺功能差者，选用气管内全麻为好。,九、全麻可能发生的严重并发症 1、恶性高热 例： 女，22岁，脊柱侧弯行哈灵顿氏棒矫形术。患者有双眼下垂，斜疝，重度限制性通气功能障碍。行健忘慢诱导经鼻气管插管（安定10mg, 度非合剂1/2)。插管后静注2.5%硫喷妥钠5ml. 翻身俯卧，间断吸入甲氧氟烷，切皮前静注度非合剂1/4,琥珀酰胆碱30mg.切皮约30分钟时，旁人发现钠石灰罐异常发热，告诉麻醉者但未引起麻醉者的注意，随之血压降至60/40mmHg,心率120140次/分，全身肌肉挛缩，上肢痉挛性弯曲不能拉直，皮肤发烫，对各种升压药反应均差，并出现肌红蛋白尿，体温410 C, 血清CPK260u/ml(正常30u/ml)，继之出现心室扑动心跳停止，抢救50分钟死亡。 一组收集18例报道，年龄436岁，多数合并先天畸形（如脊柱侧弯、双睑下垂，斜疝，隐睾、智力障碍等）。9例家属中有肌肉发育异常伴CPK升高。死者和幸存者及其亲属的肌肉泡于低浓度咖啡因、氟烷、琥珀酰胆碱中均出现明显的肌肉收缩反应。18例中9例死亡。 近年协和医院也报道两例恶性高热，均死亡。,恶性高热的防治 1、病史：大多数恶性高热的病人有家族史。 2、易感体型： 1）肌肉异常发达，但呈畸形，即肌体不呈梭状而呈圆形，肌力强，股四头肌远端和股内收肌常萎缩，而近端侧常肥大，做精细动作困难。 2）儿童，身材矮小，关节活动度大，易脱臼。常伴眼睑下垂、 斜视、脊柱侧弯、斜疝或脐疝等。 3、肌电图;主要表现为多相电位，偶尔可检出纤颤电位。大多数病人可测出支配伸指短肌、大小鱼际肌、比目鱼肌的神经运动单位减少。 4、术前肌磷酸激酶升高。,恶性高热的防治 5、药物试验：一束肌肉加入低浓度的咖啡因、氟烷、琥珀酰胆碱等药物中测定其收缩张力，易感者可引起明显的肌力增强。 6、肌肉活检：67病人有组织学异常。 7、术前疑为易感者，麻醉避免用氟化醚类吸入麻药，利多卡因、琥珀酰胆碱、氯胺酮，管箭毒。一般认为N2O、神经安定药、脂类局麻药、椎管麻醉较为安全。 8、治疗: 立即停止麻醉，吸纯氧，积极降温，纠正酸中毒和高血钾，利尿，以血管活性药维持血压。 邓屈林（Dentrolene)是一种作用于横纹肌的肌松药，可中止恶性高热，用量为 12mg/Kg。 普鲁卡因酰胺（15mg/Kg)可降低肌浆内钙离子浓度. 大剂量地塞米松可降低体温，并可抑制氟烷引起的肌强直。,2、误吸 发生率：4.7/万，61预后良好，34需呼吸机支持，死亡率5。多发生于诱导,放喉罩及拔管时。 危害： 1) 酸性胃内容入肺引起化学性肺炎，轻者致支气管痉挛；严重者可发生ARDS,死亡率高达60。 2) 若胃液PH2.5时，吸入20ml即可致死。 3) 若吸入食物残渣量多,可部分或完全阻塞上呼吸道，危及生命。量少时可流入细支气管，发生吸入性肺不张或术后肺部感染。,2、误吸 预防： （1) 预计有误吸风险的病人（饱腹、肠梗阻，妊娠）术前给H2受体拮抗剂(尼扎替丁，雷尼替丁）和阿托品、胃复安以减少胃液分泌和胃 肠 蠕动及中和胃酸。 （2) 诱导前静注氟哌利多或欧贝等抗吐药。 （3)饱腹,妊娠病人首选椎管内麻醉。若选全麻最好用快速诱导，同时压迫环状软骨以闭合食道。 处理： （1) 立即头低左侧卧位。 纯氧正压通气，并间断向气管内注生 理盐水510ml，边注边引吸，直至吸出液清亮为止。 （2) 静注解支气管痉挛药：如地塞米松（勿大量），喘定，氨茶硷 及 沙丁胺醇或舒喘灵气雾剂等。 （3) 疑有肺不张时，行支气管镜检查,吸除异物。,3、术中急性肺水肿 例1： 78岁，男性，高血压、冠心病、EF51%.全麻下行直肠癌根治术，术中出血约1000ml, 4小时手术中共输平衡液1000ml, 血定安1000ml, 红细胞400ml, 血浆400ml, 术中血动力学稳定，气道阻力不高，氧饱和度97% 关腹时又取来200ml血接着输，术毕自主呼吸恢复，吸痰有咳呛反射，痰量不多，在等待完全清醒的10分钟内将剩余的约150ml血快速输入，输完约10分钟病人完全清醒，准备拔管时，发现气道阻力增高，分泌物增多略代粉红色，SpO2下降，两肺听诊均有干湿啰音，考虑为急性肺水肿，立即静注速尿20mg,西地兰0.4mg, ,正压通气，约30分钟后，尿排出800ml，肺部啰音基本消失，代管回病房，次晨拔管，术后顺利恢复。,3、术中急性肺水