血管炎.ppt

系统性血管炎的诊治,北京协和医院 曾小峰,概念,系统性血管炎（Systemic Vasculitis）是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。 本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。,系统性血管炎的分类,大血管性血管炎 大动脉炎（Takayasu Arteritis） 巨细胞动脉炎/颞动脉炎 中血管性血管炎 结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎） 川崎病（Kawasaki Disease） 小血管性血管炎 韦格纳肉芽肿 Churg-Strauss综合征 显微镜下多血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎 过敏性紫癜（Henoch-Schonlein紫癜） 原发性冷球蛋白血症血管炎,病因与发病机制,大多数血管炎的病因至今不明，其发病机理也多不清楚。目前认为血管炎的发病机制主要是感染原对血管的直接损害和免疫异常介导的炎症反应,病因与发病机制,感染对血管壁的直接损伤，如立克次体及人疮疹病毒-1（HSV-1）, 人T细胞白血病病毒-1（HTLV-1）都可直接感染内皮细胞,病因与发病机制,免疫复合物介导： 感染如乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎，异蛋白如血清病，提示免疫复合物的致病性。,病因与发病机制,抗内皮细胞抗体可通过补体介导细胞毒，或ADCC（抗体依赖性细胞毒）引起内皮细胞损伤或溶解。 文献报告不同血管炎病的此抗体阳性率不一（更有报告与疾病活动性相关连）。,病因与发病机制,细胞介导免疫反应进而肉芽肿形成。韦格纳肉芽肿，Churg-Strauss综合征皆可能有淋巴细胞及巨噬细胞激活。CD4T细胞由循环中或血管壁上抗原激活，释放细胞因子及单核细胞趋化物质，使单核细胞转化为巨噬细胞，释放溶酶体使内皮细胞受损伤。韦格纳肉芽肿上下呼吸道、肾活检皆示有活化T细胞及可溶性白介素2受体增高。韦格纳肉芽肿周围血单个核细胞试管内接触PR-3后，增生活跃，提示原已致敏。,病因与发病机制,抗中性粒细胞细胞浆抗体（Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCA）： 中性粒细胞与TNF接触后，蛋白水解酶（Proteinase-3, PR3）与髓过氧化物 （Myeloperoxidase， MPO）表现于细胞表面，与ANCA作用后中性粒细胞脱粒破裂。中性粒细胞吸附与 内皮细胞时，导致内皮细胞受损诱发血管炎。,与ANCA相关的疾病,系统性血管炎：WG、PAN、MPA、CSS、VASCULITIS 结缔组织病：SLE、RA、SSc 、SS 肾炎：新月性肾炎、原发性局灶型坏死性肾小球肾炎 溃疡性结肠炎、克隆氏病 感染、阿米巴肝脓肿,ANCA的靶抗原,蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3） 髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO） 弹性蛋白酶（Elastase） 乳铁蛋白（Lactoferria，LF） 组织蛋白酶G（Cathepsin G） 溶酶体（Lysozyme）、 -烯醇化酶（-enolase） -葡萄糖醛酸酶(-glucuronidase) 增加痛透性杀菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI） 人溶酶体相关膜蛋白2（Human lysosomal-asocited membrane protein2，HLAMP2） 防御素（Defensin）、天青杀素（Azurocidin）,ANCA分型,ANCA分为： 细胞浆型 (cANCA)，主要靶抗原为蛋白PR-3; 核周型(pANCA),主要靶抗原为髓过氧化酶MPO。,C-ANCA靶抗原,蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3） 增加通透性杀菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein, BPI） 弹性蛋白酶（Elastase） 组织蛋白酶G（Cathepsin G） 天青杀素（Azurocidin）,P-ANCA靶抗原,髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO） 溶酶体（ Lysozyme） 乳铁蛋白（Lactoferria，LF） 天青杀素（Azurocidin）,病理,血管炎可以累及体内任何血管，根据侵润细胞的种类与病理特点可分为： 白细胞破碎性血管炎； 淋巴细胞肉芽肿性动脉炎； 巨细胞血管炎； 坏死性血管炎。 这些病变构成血管狭窄或管壁瘤样变，使局部组织缺血。,临床表现,一般症状：发热、体重下降、乏力、 疲倦、厌食。 肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、上颌或肢体的间歇性跛行。 皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等。 神经系统：头痛、中风、视力改变、单或多外周神经炎。 呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺侵润病变。,临床表现,肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾小球肾炎。 消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高。 化验异常：血Cr及BUN升高、贫血、WBC升高、血小板减少、低补体血症、高r-球蛋白、血沉增快、CRP增高。 ANCA阳性。,临床表现,系统性血管炎无特异性的临床表现 上述表现也可见与感染、肿瘤等疾病，但用常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系统受累，反应急性期炎症反映的指标（血沉,CRP等）异常时，应高度怀疑血管炎的存在，进一步做相应的检查以确诊。,诊断,系统性血管炎的临床表现复杂多样且无特异性，故给诊断带来一定的困难。系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病理活检资料及影像学资料包括X胸像、血管造影、CT/MRI等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。,诊断,如出现无法解释下列情况应考虑血管炎的可能： 多系统损害； 进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高； 肺部多变阴影或固定阴影/空洞； 多发性单神经炎或多神经炎； 不明原因发热； 缺血性或淤血性症状和体征； 紫癜性皮疹或网状青斑； 结节性坏死性皮疹； 无脉或血压升高； ANCA阳性；,Suspect systemic vasculitis in setting of:,Multisystem disease in absence of SEPSIS, ESP. ENDOCARDITIS DRUG TOXICITY/POISONING COAGULOPATHY MALIGNANCY MYXOMA MULTIFOCAL EMBOLI from large vessel aneurysms (cholesterol, mycotic),sepsis, esp. endocarditis drug toxicity/poisoning coagulopathy malignancy atrial myxoma multifocal emboli from large vessel aneurysms (cholesterol, mycotic),Not only mimics, but can cause 20 vasculitis !,VASCULITIS: primary or secondary ?,PRIMARY : vasculitis is the principal feature of disease. SECONDARY : vasculitis is a complication of another disease (e.g. RA, SLE, Sjogrens, infection, malignancy).,伯明翰系统性血管炎活动评分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS),伯明翰系统性血管炎活动评分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS),以下各项为前4周内，由血管炎所致的新近表现或病情加重 系统性表现 3(最高总分) 皮肤表现 6(最高总分) 粘膜/眼 6(最高总分) 耳鼻喉 6(最高总分) 胸部 6(最高总分) 心血管 6(最高总分) 腹部 9(最高总分) 肾脏 12(最高总分) 神经系统 9(最高总分) 说明： 1各系统评分皆有最高限，评分总分最高63分 215分以上为活动 3本表引自Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8.,伯明翰系统性血管炎活动评分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS),1各系统评分皆有最高限， 评分总分最高 63分 215分以上为活动 3本表引自Loqmani R A, Bacon P A, moots R J, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. Q J Med, 1994, 87:671-8.,系统性表现 (最高总分3分),无 0 不适 1 肌痛 1 关节痛/关节炎 1 发热(38.5) 2 过去1月内体重下降(12Kg) 2 体重下降( 2Kg) 3,皮肤表现 (最高总分6分),无 0 梗死 2 紫癜 2 其他皮肤血管炎 2 溃疡 2 坏疽 4 多发肢端坏疽 6,粘膜/眼 (最高总分6分),无 0 口腔溃疡 1 生殖器溃疡 1 结膜 2 葡萄膜炎 4 视网膜渗出 6 视网膜出血 6,耳鼻喉 (最高总分6分),无 0 流涕/鼻塞 2 鼻窦炎 2 鼻衄 4 结痂 4 外耳道渗出 4 中耳炎 4 新近耳聋 6 声嘶/喉炎 2 声门以下受累 6,胸部 (最高总分6分),无 0 呼吸困难/喘息 2 肺部结节或纤维化 2 胸腔积液/胸膜炎 4 炎性渗出 4 咯血/肺出血 6 大咯血 6,心血管 (最高总分6分),无 0 杂音 2 新近出现的漏搏 4 主动脉关闭不全 4 心包炎 4 新近心肌梗死 6 慢性心衰/心肌病 6,腹部 (最高总分9分),无 0 腹痛 3 血性腹泻 6 胆囊穿孔 9 肠梗死 9 胰腺炎 9,肾脏 (最高总分12分),无 0 高血压(收缩压90mmHg) 4 蛋白尿( +或 0.2g/24h) 4 血尿( + 或 10RBC/ml) 8 肌酐 125-249umol/L 8 250-499umol/L 10 500umol/L 12 肌酐上升率10% 12,神经系统 (最高总分9分),无 0 器质性意识模糊/痴呆 3 癫痫发作(非高血压所致) 9 脑血管意外 9 脊髓损伤 9 周围神经病变 6 多发运动单神经根炎 9,治疗,血管炎的治疗原则是早诊断早治疗，以防止出现不可逆的损伤； 激素治疗； 激素加免疫抑制剂尤其是环磷酰胺常作为基础治疗； 其他：IVIg、血浆置换、支持治疗与抗感染；,结节性多动脉炎,结节性多动脉炎（Polyarteritis nodosa，PAN）是一种主要影响中小动脉的坏死性、炎症性疾病，因受累动脉出现炎性渗出及增殖形成节段性结节，故称为结节性多动脉炎。全身各组织器官均可受累，以皮肤、关节、外周神经最为常见。PAN可以是原发，也可以继发于某些疾病，如类风湿性关节炎（RA）、干燥综合征（SS）等，现典型的节段性改变已很少见，故又称为多动脉炎。,临床特点,结节性多动脉炎是一累及多系统的全身性 疾病。 主要病理表现为中、小肌层动脉中性粒细胞浸润，伴内膜增生、纤维素样坏死、血管堵塞及动脉瘤形成等，以致受累组织缺血和梗死。 较常出现关节肌肉、肝和肠系膜血管、睾丸、外周神经系统及肾脏受累。,大动脉炎 （Takayasus disease）,大动脉炎又称高安病（Takayasus disease）、无脉症、主动脉弓动脉炎，是指主动脉及其分支的慢性进行性炎症引起血管不同部位的狭窄或闭塞，少数病人可出现动脉扩张或动脉瘤。本病病因未明，某些病人可查到抗大动脉基质抗体，但迄今仍未能获得此类抗体可直接导致大动脉炎的证据。大动脉炎主要累及主动脉、主动脉弓及其分支，升主动脉、腹主动脉、锁骨下动脉、肾动脉、肺动脉等，为全层动脉炎。早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润，偶见多形核白细胞及多核巨细胞，内膜增厚，引致血管阻塞，随之中层弹力纤维及平滑肌断裂、坏死，内膜增厚纤维化，中外膜缩窄，引致动脉管腔狭窄和闭塞，并可形成动脉瘤。,大动脉炎临床特点,主要累及主动脉及其分支，常引起无脉表现。 病理多表现为巨噬细胞浸润和肉芽肿形成，引起受 累血管狭窄、堵塞和动脉瘤形成。 临床表现有发热、无脉、肢痛、腹痛、失明、 脑血管意外、高血压、心衰以及动脉瘤破裂等。 病情活动时常伴血白细胞、血沉及C-反应蛋白升高。 体检时常可出现无脉或两侧桡动脉脉搏强度不等， 在颈部或胸背腹部可听到血管杂音，血管彩超及动 脉造影可进一步明确诊断。 肺动脉受累较常出现，有报道达50%，可伴肺动脉高压，亦可出现显著临床表现，如咯血、胸痛等。有研究表明，即使在无肺部明显症状患者，其肺活检及血管造影亦有肺动脉受累表现。,白 塞 病 （Bechets disease，BD）,白塞病（Bechets disease，BD）是一种多系统、多器官受累的全身性疾病，其基本病理改变是血管炎。临床表现为反复发作的口腔溃疡、眼色素膜炎、生殖器溃疡三联征，以及关节炎、多发性血管阻塞、皮肤、消化道、神经系统损害的表现。,临床特点,既可累及大血管，又可累及小血管；既可累及动脉，又可累及静脉。 临床主要表现为反复发作口腔痛性溃疡、会阴溃疡。 可伴关节痛、结节红斑或脓疱样丘疹、下肢静脉血栓性静脉炎以及眼色素膜炎，亦可累及消化道、心血管、神经系统、肾脏以及肺脏。 活动期患者可出现针刺反应阳性。 受累部位可出现IgG及补体沉积。 10%患者可出现肺脏受累，表现为反复发作肺炎及咯血，有时可出现致命性大咯血。,韦格纳肉芽肿 （Wegeners granulomatosis，WG）,韦格纳（Wegeners granulomatosis，WG）肉芽肿是一种坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及小动脉、静脉及毛细血管，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。 WG病因未明，一般认为是由吸入性抗原导致的免疫损伤，典型的病理改变是小动脉、小静脉血管炎，在炎性血管的周围伴有细胞浸润形成的肉芽种，最常侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管粘膜、肺间质和肾小球，亦可侵及皮肤、眼、心脏、关节及神经系统等。,韦格纳肉芽肿临床特点,临床主要表现为上及下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎及肾小球肾炎，也可累及眼、耳、心脏、皮肤、关节以及外周和中枢神经系统。 Wegener肉芽肿各年龄均可发病,但以中年男性多见。 多伴有高球蛋白血症。 ANCA阳性, 尤其是针对PR3的C-ANCA，在80%以上均可出现，持续高滴度往往提示病情活动。,韦格纳肉芽肿临床特点,2/3病人可出现胸部X线异常，主要表现肺部浸润影或结节，有的伴空洞形成。可引起肺不张，也可出现胸膜增厚及胸腔积液。 病理活检往往表现为肺组织坏死，伴肉芽肿炎症，浸润细胞包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸细胞以及组织细胞，血管炎症可导致血管阻塞及梗死。 1/3患者可出现咯血症状。 还可出现肺间质纤维化、急慢性细支气管炎、闭塞性细支气管炎等等。,Churg-Strauss综合征,Churg-Strauss综合征（Churg-Strauss syndrome，CSS）又称变应性肉芽肿性血管炎。因最早Churg和Strauss于1951年首先报道，故得名。是一类病因不明、主要累及中、小动脉的系统性坏死性血管炎，病理特征为受累组织有大量嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成。主要受累器官为肺、心、肾、皮肤和外周神经。多数患者外周血嗜酸性粒细胞增多，伴有哮喘或变应性鼻炎。,临床特点,主要是以哮喘、嗜酸细胞增多和肉芽肿性血管炎为特征的一种全身性疾病。 以中年男性多见伴有哮喘史和哮喘症状。 肺、外周神经、心脏、皮肤均较常受累。 国外报道肾脏受累少见且病变较轻。国内报道肾脏受累并不少见，达50%以上，且可出现肾功能不全。 肺部表现除哮喘表现外，还可出现咳嗽、咯血。 胸部影像学可见片状浸润影或结节影。 Churg-Strauss不予治疗进展很快。积极的肾上腺皮质激素联合免疫抑制剂治疗有效。,显微镜下多血管炎 （microscopic poliangiitis，MPA）,显微镜下多血管炎（microscopic poliangiitis，MPA）是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉，又称为显微镜下多动脉炎(microscopic poliarteritis)。病因未明，有资料表明与病人体内的免疫异常有关。病理特