血液净化治疗重症急性胰腺炎的研究进展.ppt

血液净化治疗重症急性胰腺炎的研究进展,CBP治疗SAP的原理,CBP治疗SAP的原理,MODS是重症急性胰腺炎最常见的死亡原因 SIRS是MODS的发病基础 细胞因子是引起SIRS的主要因素,SAP,TNF- IL-1 IL-8 IL-6 sIL-2R IL-2 IL-10,SIRS,MODS,CBP治疗SAP的原理,急性胰腺炎中的“二次打击学说 ”,中性粒细胞 聚集于 胰腺、肺 等组织,毒性物质： 氧自由基 促凝血因子 炎症递质 中性粒细胞弹力酶,组织损伤,MODS,肠道感染 激活 巨噬细胞,高细胞 因子血症,CBP治疗SAP的原理,CBP可以通过一定孔径的滤膜选择性地清除血浆中小于滤膜孔径的分子。 血滤器的截留分子质量为50kU，多种主要的炎性细胞因子分子质量均小于50kU。,CBP治疗SAP的原理,促炎细胞因子 分子质量 TNF- 17.5kU IL-6 26kU IL-1 17.5kU sIL-2R 3545kU IL-8 8kU 抗炎细胞因子 分子质量 IL-2 15kU IL-10 20kU,CBP治疗SAP的原理,上述细胞因子大多可被血滤予以清除。 因此，可利用血滤的这一特有作用清除急性胰腺炎时过多释放的细胞因子，以达到预防和治疗急性胰腺炎的目的。,CBP应用于SAP的动物实验研究,CBP应用于SAP的动物实验研究,许多实验动物模型表明，细胞因子的过量释放会导致实验动物脏器损伤和死亡，阻断其可改善结局。,CBP应用于SAP的动物实验研究,TNF-是最重要的炎症和免疫调节因子。有动物实验证实SAP 模型组，胰腺及血清即可检测到TNF-，其浓度随时间上升，升高程度与胰腺损伤及炎症程度直接相关，而CBP治疗组动物细胞因子水平明显低于模型组，且血流动力学有明显改善。 TNF-作为级联效应重要的始发因子，可诱导IL-1、IL-6 及其自身的产生。,CBP应用于SAP的动物实验研究,IL-6 被看做是SAP 患者合并肺衰竭的重要指标。 Li et al研究发现，使用连续性静-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）治疗能够显著降低急性坏死性胰腺炎（ANP）动物血浆中IL-6、IL-10 等炎性介质的浓度（P 0. 01）。,CBP应用于SAP的动物实验研究,国内杨智勇等研究显示，TNF- 和 IL-1在经过治疗后的SAP家猪肝、胰、肺等组织中转录表达水平下降，提示治疗能减少炎症细胞因子的产生。,CBP治疗SAP的临床研究,1、CBP治疗SAP的发展现状,1994年，德国的Gebhart等采用CVVH治疗了11例急性胰腺炎，认为该法是治疗急性胰腺炎无菌坏死伴有MODS的良好方法。 1994年，澳大利亚的Miller等对7例SAP合并多系统和器官衰竭(multisystem and organ failure，MSOF)的患者在发病24 h内行血液滤过治疗，结果5例存活，生存率为71.4，初步证实了血液滤过对SAP具有确切疗效。,1、CBP治疗SAP的发展现状,毛恩强等的研究发现，短时血滤使促炎因子(TNF-，IL-1，IL-8，IL-6，sIL-2R)显著下降，而抗炎因子(IL-2，IL-10)则升高。 其结果说明短时血滤时可能有IL-10的释放增加，虽然血滤时有部分被清除，但血中抗炎因子仍然相对较高，从而对促炎因子有抑制作用，有利于阻抑细胞因子的级链反应。,1、CBP治疗SAP的发展现状,通过以上研究，认为短时血液滤过比持续血液滤过对恢复促、抗炎的平衡效果更佳，故提倡以短时血滤应用于急性胰腺炎的治疗更为合适。 陶京等采用间断短时血滤治疗SAP的前瞻性研究也有类似的结果，而且发现间断短时血滤的疗效要优于单次短时血滤。,1、CBP治疗SAP的发展现状,近年来的研究显示，该技术可清除机体血中大量的中分子毒素，包括炎性介质、心肌抑制因子等，并且改善危重患者的免疫功能状态，从而对SIRS或MODS等疾病的病理生理产生有益的影响，进一步扩大了其临床应用范围。,2、CBP治疗时机的选择,大多数学者认为，治疗时间越早，疗效越好，一般应在确诊48h 内进行。,3、高容量CBP治疗模式,CBP 治疗时需使用大量置换液，高容量CBP治疗，目的是为了能最大限度地清除毒素和炎症因子。 目前文献报道的最高通量为 85 ml/（kgh），持续时间不超过8 h。,4、不同SAP人群CBP的疗效观察,研究显示，妊娠妇女SAP及时加用CBP的2例病例，禁食时间、住院时间、血尿淀粉酶恢复正常时间均明显缩短，母儿均获得良好预后。 老年SAP患者CBP治疗后血肌酐、血淀粉酶和CRP均较治疗前明显降低，疗效明显，能有效防治并发症，降低死亡率。 药物联合早期短时静-静脉血液滤过（short-term veno-venous hemofiltration，SVVH）治疗小儿SAP效果满意，多项评估指标差异均有统计学意义。,5、CBP停用指征,通常在患者度过危险期后，临床症状改善，体温正常、血压平稳的情况下就可以结束CBP治疗。,前景和存在的问题,共识,针对不同诱因引发的SAP，CBP均有疗效，表现在患者症状减轻，相关临床指标下降等。 适应证：目前，国内外较一致的观点认为，只要SAP诊断成立，又无严重低血压、重度出血倾向等禁忌证，应争取在4872 h 内施行CVVH 治疗，可显著改善病情，纠正受累脏器的功能障碍，提高抢救成功率，减少并发症。,存在的问题,治疗机制尚未完全阐明。 CBP治疗时机的选择，治疗时间长短及治疗何时停止等尚未形成共识。 高容量的CBP治疗在临床中还未得到广泛应用，需大规模临床试验研究。,小结,总