脾破裂护理查房概要.ppt

周晓波,脾破裂护理查房,病史汇报,1.患者，王文政，男，28岁 2.主诉 ：头肩腹部外伤3小时平车推入院 3.现病史： 因头肩腹部外伤3小时平车推入院，于2015-5-22 18:50 收入我科。入院查体：体温：36.8 脉搏：120次/分 呼吸：20次/分 血压：168/110mmHg. 全身皮肤粘膜无黄染，全身多处小擦伤，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大同圆，对光反射迟钝，头顶部有一6cm弧形头皮撕裂伤。颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，无明显压痛。双肺呼吸运动对称，叩诊呈清音，呼吸规整，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，肝脾肋下未触及。四肢无水肿，肌张力正常病理反射未引出。无既往史，无过敏史。,辅助检查,全腹部CT检查示：脾破裂并腹腔积液（血）。（2015-5-22）,完善相关术前准备，于2015-5-22在全麻插管下行“脾切除术”术后入ICU室，5-24 9:45由ICU转入我科，给予氧气3/L吸入，心电监护应用，带入胃肠减压管一根，引流出褐色液体10ML，置入深度约57CM. 盆腔引流管一根，引流出血性液体5ML. 脾窝引流一根，引流出血性液体5ML，保留尿管一根，引流出黄色小便300ML。给予妥善固定导管。 5-26医生给予拔出胃肠减压管. 5-27 遵医嘱停心电监护，医生给予拔出留置尿管。 5-28医生给予拔出盆腔引流管. 5-29 医生给与拔出脾窝引流管，无不适主诉。,生命体改变,疼痛,液体不足,焦虑紧张,护理措施,生命体征改变 病人在入院后应绝对卧床，避免随便搬动病人，以免加重病情。密切观察腹腔内出血情况，注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变。密切观察生命体征 每1530 min观察1次血压、脉搏、呼吸,做好心电监护,观察血氧饱和度,并做好记录;血压与脉压差失血量大,休克时收缩压常90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脉压差20 mm Hg;脉搏随着出血量的增加,休克早期脉搏增快,继续出血休克加重时脉搏细弱;由于患者微血管痉挛,收缩压仍在正常范围内,容易认为血压正常,延误抢救时间,所以要加强观察,如发现患者面色苍白,脉速细弱,皮肤湿冷脉压差小,立即通知医生,护理措施,液体不足 液体量不足（与外伤失液，失血有关） : 积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。 密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。 给予氧气吸入，准确记录24小时尿量，保暖。,护理措施,焦虑紧张 导致脾破裂的原因多是意外，病人无思想准备，精神负担很重，为了使病人处于接受治疗的最佳状态，必须做好心理护理。首先应解除病人紧张和恐惧心理，热情接待关心病人，耐心向病人及亲属解释病情，说明手术的必要性，鼓励他们正确对待手术治疗。,术后护理诊断,生命体征改变,疼痛,气体交换受损,引流,感染,护理措施,生命体征改变 可能与手术、麻醉有关，警惕再出血。用腹带加压包扎腹部，可避免由于体位改变或咳嗽时腹压增高，引起伤口裂开和出血。观察有无内出血，常规测量血压、脉搏的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时报告医生，有可能再次手术止血。 引流 防止引流管受压扭曲及凝血块造成阻塞，定时挤压引流管，确保引流管通畅，并观察腹部情况，及时发现问题及时处理，注意引流液的变化，观察引流液的颜色、量及性质。术后24h内若出现血性流液超过50ml/h，短时间内引流液量明显增加，颜色鲜红或伴有血压降低，面色持续性苍白，提示腹腔内再出血，应立即告知医生。,护理措施,疼痛 与切口、引流有关。术后24 h内切口疼痛最为剧烈,可与患者交谈以分散其注意力。必要时给予适当镇痛药,鼓励患者深呼吸,协助患者咳嗽、咳痰,给予雾化吸入,因肠蠕动引起疼痛则给催眠剂,抬高上身可减轻疼痛。 气体交换受损 与肺部损伤有关，肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人咳痰无力，怕痛，更易发生。鼓励患者咳嗽,对因切口疼痛而不愿自己咳嗽者,护理人员可用双手按住患者切口两侧,以限制腹部活动幅度,再作深吸气后用力咳嗽;使患者头偏向一侧,避免口鼻腔分泌物或呕吐物误入气道;麻醉清醒者,取低半坐卧位,可降低腹壁张力,减轻切口疼痛,利于引流或减少毒素吸收,防止膈下积液,增加肺活量,促进排痰,减轻腹胀,感染 与留置管道擦伤有关。预防逆行感染保持引流管固定通畅，每日更换引流袋，并严格无菌操作，根据病情，给予半坐卧位，加强引流，防止逆行感染。应用抗生素。 尽早拔除尿管，防止尿路感染,一般护理,1.患者绝对卧床休息一周，避免活动防出血，卧床期间加强基础护理每日口腔护理 2次，卧床时间长应定时更换体位，定时按摩受压部位，适时更换床单位，保持床单整洁、干燥、加强皮肤护理。防止压疮。早期四肢活动，避免血栓形成。 2.避免腹压增高因过早活动及增加腹压，可导致再出血，避免受凉感冒、咳嗽引起腹压增高，保持大便通畅，有便秘者给予灌肠或使用开塞露。 3.胃肠护理由于手术牵拉，腹部手术病人在术后1224小时肠蠕动消失，随着术后时间的延长而逐渐恢复，一般术后 4872小时，整个肠需用恢复正常，开始排气，嘱咐患者待肛门排气后方可进食流质，无不适可改进食半流质，少食多餐。若术后34天病人肛门仍未排气，并伴有腹胀、胀痛、呕吐，提示肠粘连，应嘱病人禁食、禁水，报告医生，护士指导下床活动，胃肠减压，开塞露塞肛刺激肠蠕动等保守治疗，如不缓解再次入手术室进行肠粘连松解术。,脾破裂概述,脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜相连的主韧带固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保护。外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。,脾 破 裂（splenic rupture）,1. 概况： 最容易受损伤的器官 发病率：开放性损伤中约6，闭合性损伤约25 有慢性病理改变(如血吸虫病等)的脾更易破裂 2. 脾破裂病理分型： 中央型破裂(破损在脾实质深部) 被膜下破裂(破损在脾实质周边部分) 真性破裂(破损累及被膜),脾破裂,3、临床表现 （1）脾包膜下和实质内血肿 临床上并无明显内出血征象而不易被发现 可形成血肿而最终被吸收 有些血肿(特别是包膜下血肿)在微弱外力 下，可以突然发生包膜破裂，常发生在外伤后12周 少数可并发感染而形成脾脓肿,脾破裂临床表现,2）脾包膜及脾实质破裂（85%） * 破裂部位较多见于脾上极及膈面 * 有时尤其是邻近脾门者，如撕裂脾蒂，出血量大，可迅速发生休克，甚至未及抢救已致死亡,脾破裂常见临床表现,体征,症状,腹部疼痛，失血性休克,腹膜刺激征，移动性浊音，腹部包块,常用的辅助检查,B超:这是一种常用的无创检查，能显示破碎的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。 CT:能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。同时可发现腹腔内多脏器伤。 选择性腹腔动脉造影：这是一种侵入性检查，操作复杂，有一定危险性。但诊断脾破裂的准确性高，能显示脾脏受损动脉和实质的部位。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。 腹穿:腹腔诊断性穿刺抽出不凝固血液 实验室检查：实质性脏器破裂出血可有红细胞、血红蛋白、血细胞比容下降，白细胞计数则略见升高,前期调研 Early Research,计划安排 Project Schedule,后期规划 Future Programme,进展情况 Works Progress,级,级,级,级,脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米,脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累,脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累,脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累,4、治疗原则： 脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理 手术方式： 通常采用脾切除术（如脾裂口大而出血汹涌， 可先捏住脾蒂以控制出血） 破裂口修补术或脾部分切除术，适合于表浅或局 限的脾破裂 对于某些破损严重而难以修补或保留的粉碎性脾 破裂，有人主张脾片移植（占原脾的13） 采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口 对于轻度的单纯脾破裂，可以进行非手术治疗,脾破裂,保脾原则:,先保命后保脾是基本原则。 年龄越小越优先选择脾保留性手术。 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。 联合应用几种术式更为安全实际。,健康教育,脾切除后,应从饮食方面,加强调理,提高体质,