相加食管癌三野淋巴结清扫根治术手术要点.ppt

食管癌三野淋巴结清扫根治术 手术要点,复旦大学附属肿瘤医院胸外科 相加庆,癌根治术概念,癌根治性手术的基本原则： 原发灶完整切除 所属区域淋巴结系统清扫 尽可能保留正常生理功能和生活质量,食管癌手术疗效差原因,解剖学特点让食管癌根治手术有难度 1.周围脏器重要，不易行广泛切除 2.食管淋巴系统复杂，不易行系统淋巴清扫 因食管邻近是胸部重要器官，早期即可发展为不能根治切除的浸润性癌,食管淋巴系统特点,食管是较长的脏器，其走行从颈部到上腹部，其间广泛分布着许多淋巴网络。 食管壁内纵行的淋巴管非常丰富，因此，在纵方向极易产生远处淋巴转移。 胸部大血管、胸导管、主淋巴干是左右不对称，因而食管的淋巴系统也左右不对称。 食管癌的淋巴转移往往可以远离原发灶而存在，不应轻易将这样有远处淋巴结转移的食管癌判断为晚期而放弃手术。,食管癌三野清扫术的目的,并非是想通过扩大的清扫来 提高疗效，而是在于将容易发生 转移的食管系膜内淋巴结一并切 除。,不同部位淋巴结转移率,总淋巴结转移率：57.8%(133/230) (复旦附属肿瘤医院胸外科),3-FL应用的主要问题,手术风险 手术死亡率 并发症 手术效果 远期生存率 局控率,3-FL应用的主要问题,手术死亡率 早期高达15左右 目前报道均在5以下 并发症发生率 早期日本报道高达60以上 目前报道在30以下,3-FL并发症,作者 年份 病例数 肺部 心血管 喉返N 吻合口瘘 Lerut T, et, al. 2004 192 32.8% 10.9% 2.6% Griffin SM, et, al. 2004 228 17% 7% 2% Fang W, et, al. 2003 441 7.3% Nishimaki T, et, al. 1998 190 21.6% 45.3% 潘培川等 2004 69 7% 0% 1.4% 李启驹等 2004 104 8.65% 9.16% 16.34% 杨宝林等 2004 36 22.5% 10% 17.5% 7.5% 谢 亮 等 2003 105 7.6% 1.9% 9.5% 彭 林等 2003 356* 0.8% 1.4% *Ivor-Lweis operation and 2-FL,3-FL并发症（肺部）,Fang W, Kato H, et,al. （Japan） 441 例，32例(7.3%)肺部并发症 其中11例死亡，占全部死亡病例的62.4% I （ primory ） II（secondary） P serious infection 23.5% 60% 0.045 respiratory failure 31.6% 70.6% 0.047 death rate 15.8% 47.1% 0.047 可以控制在较低水平 仍旧是3-FL手术死亡的主要原因,Analysis of pulmonary complications after three-field lymph node dissection for esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 2003 Sep;76(3):903-8.,3-FL并发症（喉返神经）,为3-FL手术最突出的并发症 由于3-FL强调对该神经区域淋巴结的清扫，故手术损伤概率较常规手术肯定有所增加 近10年相关报道中，该并发症发生概率已经明显下降，推测与手术技巧提高有明显关系 Nishimaki T, et, al. 1998 45.3% Lerut T, et, al. 2004 2.6%,3-FL并发症（吻合口瘘）,颈部吻合口瘘明显高于胸内吻合 影响吻合口漏发生因素主要是胃血供、张力 吻合方式对该并发症发生关系不大,3-FL风险（可能的相关因素）,手术方式的选择 患者年龄及术前基础状况 肿瘤分期 术前治疗 手术技巧的提高 ,3-FL风险（年龄的影响）,Fang W, Igaki H, et,al. （Japan） I组：79例70yr，II组：362例70yr）安全,Three-field lymph node dissection for esophageal cancer in elderly patients over 70 years of age. Ann Thorac Surg. 2001 Sep;72(3):867-71,3-FL生存率,Author Year Cases 1y 3y 5y Tachibana, et, al. 2005 141 76% 58% 48% Lerut T, et, al. 2004 192 51% 41.9% Tabira Yet, al. 2004 98 41.3% 安丰山，等 2003 217 82.6% 59.8% 48.8% Osugi H, et, al. 2003 149 70% 55% Nishimaki T, et, al. 1998 156* 41.5% 吴昌荣 1996 338* 88.5% 63.1% 48.4% *Ivor-Lweis operation and 2-FL,三野清扫术后生存率,Tabira 比较了两种手术后的五年生存率 0 1-4 4 三野清扫术后 45.5% 50.1% 14.3% 二野清扫术后 46.9% 24.1% 8.3% P=SN P=0.01 P=SN,2F、3F手术效果比较,2F 3F P N=46 N=40 5-yr(LN+) 13% 42% 0.02 5-yr(LN+ 1-4) 22% 54% 0.01,Tabira Y, et, al. Kumato Univercity Japan. Thorac Cardiovas Sur 1999,Feb.,3-FL生存率（影响因子）,Tachibana M, Kinugasa S, et,al. （Japan） 287例患者，194例3-FL 多因素分析，独立预后因子 lymph node metastasis p0.01 amount of blood transfusion p0.05 length of operation p0.05 presence of pulmonary complications p0.05,Clinical outcomes of extended esophagectomy with three-field lymph node dissection for esophageal squamous cell carcinoma. Am J Surg. 2005 Jan;189(1):98-109.,3-FL生存率（T1-2食管癌）,Igaki H, Kato H, et,al. （Japan） 336例食管癌，97%鳞癌，3-FL T1:90例(65%) T2:49例(35%) 1、3、5年生存率：88%、72%、61% 多因素分析预后因子 LN转移数目(1-4、=5) 肿瘤浸润深度 手术彻底性,Prognostic evaluation of patients with clinical T1 and T2 squamous cell carcinomas of the thoracic esophagus after 3-field lymph node dissection. Surgery. 2003 Apr;133(4):368-74.,3-FL生存率,Leurt T, Nafteux P, et,al. （Germany） 5年生存率：LN(+):25.4% LN(-):80.2% 颈淋巴结(+) 中1/3段食管鳞癌 27.2% 下1/3段食管腺癌 11.9% GEJ腺癌 0% 5年生存率：0、I100% II59.1% III36.8% IV13.3%,Three-field lymphadenectomy for carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction in 174 R0 resections: impact on staging, disease-free survival, and outcome: a plea for adaptation of TNM classification in upper-half esophageal carcinoma. Ann Surg. 2004 Dec;240(6):962-72; discussion 972-4.,3-FL优点,1,2,3,4,能够较为 彻底的进 行淋巴结 清扫,减少局部 复发,提供准确 的分期信 息，帮助 判断预后,有助于部分 患者延长生 存期，主要 是上胸段及 淋巴结转移 少于4枚者,3-FL缺点,三野清扫焦点,能否真正延长生存,哪些病例合适三野解剖,目前尚无大样本多中心前瞻性随机试验,三野淋巴结清扫范围,颈部 100 颈浅淋巴结：颈内静脉旁 101 颈部食管旁淋巴结：喉返神经旁 102 颈深淋巴结：锁骨上肩胛舌骨肌内下（静脉角） 103 咽后淋巴结：食管脊柱之间 104 锁骨上淋巴结：锁骨上肩胛舌骨肌外上,三野淋巴结清扫范围,胸部 105 胸上段食管旁淋巴结 106 胸部气管旁淋巴结：气管前上腔V后 107 气管隆突部淋巴结 108 胸中段食管旁淋巴结 109 肺门淋巴结：左右肺门 110 胸下段食管旁淋巴结 111 横膈淋巴结：膈上 112 后纵隔淋巴结：胸导管旁食管后,三野淋巴结清扫范围,腹腔 1贲门右淋巴结 2贲门左淋巴结 3胃小弯淋巴结 4胃大弯淋巴结 5幽门淋巴结 6幽门下淋巴结 7胃左A旁淋巴结 8肝总A旁淋巴结 9腹腔A旁淋巴结 10脾门淋巴结 11脾A干淋巴结 12肝十二指肠韧带内淋巴 13胰后部淋巴结 14肠系膜根部淋巴结 15结肠中A周围淋巴结 16腹主A周围淋巴结,三野清扫手术要点,颈部 1. 锁骨上区: 重点显露双侧颈横动脉避免损伤膈神经 2. 如何显露双侧喉返神经: 左紧贴气管旁寻找 右与右颈总动脉关系密切 3. 双侧静脉角要注意结扎淋巴管预防乳糜漏,三野清扫手术要点,胸部 1. 重点安全清楚解剖显露左右喉返神经 右喉返神经：解剖右迷走神经至锁骨下 动脉 上方 左喉返神经：全程显露相对困难，易误伤，需 要向前后分别拉开气管食管才能充分显露神经 胸段全程 2. 胸导管是否结扎?,三野清扫手术要点,腹腔 要达到胃癌D2水平 重点贲门左贲门右淋巴结 肝总动脉旁淋巴结 腹腔动脉旁淋巴结 胃左动脉旁淋巴结 脾动脉干淋巴结 并发症：腹腔淋巴乳糜漏 脾包膜损伤脾切除,三野清扫手术要点,管状胃：颈部吻合管状胃要保留4厘米左右宽度，不宜过细，尽量上粗下细 食管床 管状胃上行途径 胸管后