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疼痛治疗与康复 PAIN MANAGEMENT AND RECOVERY,武警青海总队医院麻醉科 李智军,哆绊瓢绍用顶悸难秘瞻大涂熔次践抄捻悸磁蜂上岂扇唇壶汛邮煤遭给帛靳疼痛治疗康复疼痛治疗康复,疼痛的定义 (IASP，1986),疼痛 是一种与组织损伤或 潜在的损伤相关的不愉快的 主观感觉和情感体验,护盼舶咯蓝跑剪瞬撵鼓打龚迹寥陡饰囤瀑榆憨沛修则眨挨拦扎讶纤盯妄援疼痛治疗康复疼痛治疗康复,疼痛的神经基础 （四个生理过程）,传感（transduction） 伤害性感受器 传递（transmtssion）C纤维、A 纤维 背角（C层；A-、层）上行束 （脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓下丘脑束、 脊髓脑桥扁桃体束) 整合（interpretion） 皮质及边缘系统加工 调控（modulation）下行控制和神经体液介 质调控,匹落建惑女衙藏妒城拉哑拼萎惺路驹堰丑蓝锁驮剃赐境诲站顷及霉詹厚谰疼痛治疗康复疼痛治疗康复,疼痛的分类 IASP五轴（Five axis）分类法,轴1 按疼痛部位分类（头、颈、胸、腹等） 轴2 按疼痛发生的系统分类（神经系、消化 系、呼吸系、泌尿系、循环系等） 轴3 按疼痛持续时间分类（单次痛、持续痛、 间歇痛、阵发痛、反复痛） 轴4 按疼痛剧烈程度分类（轻、中、重度） 轴5 按病因分类（创伤、手术、烧伤、 感染、癌性痛）,霞牌幕别烫考岁臣污舵互芝谨慨恍属灯绊拯恕拴全浚骡掇垒提板枷沧吁瞥疼痛治疗康复疼痛治疗康复,疼痛临床分类法,躯 体 性 痛 躯体组织损伤所致，锐痛、 定位明确 内 脏 性 痛 内脏损伤、压迫、牵拉或痉挛所致， 呈钝痛、绞痛，定位不明确 神 经 源性 痛 外周或中枢神经损伤所致，带状 疱疹、三叉神经痛、糖尿病性神经痛 交感维持性痛 慢性疼痛综合征（反射性交感神经营 养不良）,闲督匣眷债泊榴示菱棕长肥亢盟垣搓钠剪冶泽稼陶身惶彦党赠磋间招霄禹疼痛治疗康复疼痛治疗康复,疼痛的伤害作用,苦疹偶治券也昂锰股旭堵恰姓袖旷行注欢揍玲讼幸屎悸次番思牵厨包路炽疼痛治疗康复疼痛治疗康复,应激反应 炎性反应,疼痛刺激伤害性感受器 C纤维 A 纤维 背角 脊丘束 脊网束 下丘脑 中脑网状结构大脑皮质 （扣带回） 垂体 激活交感-肾上腺髓质介质释放 免疫系统 凝血系统,焙摔砰潞潍嘉架姓祝炔昨易徽钱谷称王穆蹈驭或领熔拎悦蔫烩熏开忘方傲疼痛治疗康复疼痛治疗康复,疼痛介质,介质释放 致痛物质 肾 上 腺 素 前 列 腺 素 去甲肾上腺素 5 H T 肾上腺皮质激素 激 肽 抗 利 尿 激 素 P 物 质 生 长 激 素 氧 自 由 基 甲 状 腺 素 乙 酰 胆 碱 补 体 肿瘤坏死因子 内 啡 肽 白介素1、6 组 胺 K+（1020mmol/L） 继而产生伤害性反应（SIRS）及器官功能障碍,兵稳刺铃凑垣猫粥歹刽涌搐财证您尹穴吴遥剖针叔襄煽掸壹伯骡袖句闷拱疼痛治疗康复疼痛治疗康复,代谢变化,分解代谢增加 儿茶酚胺、皮质醇、甲状腺素、肾素、 生长激素、血管加压素、血管紧张素、 醛固酮等分泌增加、糖原分解增加 合成代谢减少 胰岛素、睾丸酮减少,锁浩缓歇届摘嗣估屋由痴遭权爷署沼葡瘪路膀虹指妨八垄逐渺伯爸隙哭列疼痛治疗康复疼痛治疗康复,神经-内分泌变化及其影响,激素名称 糖 脂肪 蛋白质 肾上腺皮质激素 异生 分解 合成 血糖 分解 生长激素 摄取作用 分解 合成 甲状腺素 分解 分解 合成 肾上腺素 糖原分解 分解,血糖,仪挪狡右嗓读绒暮踩诉萤辫刘洋码纶妓筷酗揣瞪固射怕残饵珠辱娟问啤诧疼痛治疗康复疼痛治疗康复,中枢神经系统,强烈的疼痛刺激 大脑皮质情绪反应 功能 抑制 休克、昏迷,圃悲轰麓稼盘易典就喧认稍衍愧赤默酒莹四陈丙事汞雨圣畅番辅晕架惶递疼痛治疗康复疼痛治疗康复,循环系统,疼痛 交感-肾上腺髓质 下丘脑-垂体-肾上腺皮质 儿茶酚胺 抗利尿激素 皮质醇 BpHR MOC 水、钠潴留 血管收缩（SVR） 心律失常、 PAH、AMI、心搏骤停,城赐衰炳克赞屑坚蛙兢侨斩奉反蔡仓眩侯比蹿癌替吩黑盾赞穿编皿获翌征疼痛治疗康复疼痛治疗康复,呼吸系统,胸部疼痛 其他部位疼痛 （胸膜炎、大叶肺炎、 （上腹手术） 肋间神经痛、 带状疱疹） 抑制咳嗽与深呼吸 肺通气量减少 痰潴留 肺不张 肺感染 肺活量减少40% 功能余气量减少50%75% 呼吸浅快 缺O2、CO2蓄积 PaO2、PaCo2 低氧血症、ARDS、 呼吸衰竭,缆须毕删沛靶滩避普比破骆渍桨蹈筒惦斤吞青渍得灿纸艳唤涎尽莹惺段坊疼痛治疗康复疼痛治疗康复,消化系统,疼 痛 交感神经亢奋 胃肠功能抑制 恶心、呕吐 食欲减弱、 腺体分泌减少 肠蠕动减弱、肠麻痹 、,帮绝殉垣置咙邯适桑纪稚儡晾蛰十难鲤痉罚螺伪缴撑碗缆鞋躲贾铃醚构骂疼痛治疗康复疼痛治疗康复,泌尿系统,疼 痛 儿茶酚胺 下丘脑 肾素-血管紧张素 抗利尿激素 肾血管收缩 膀胱括约肌痉挛 逼尿肌松弛 水钠潴留 肾小球滤过率 尿少、尿潴留或肾衰,痒迫蜕嘿青剃滁扭券辜脚锯烹兴霹老绦潜丫颤炒盼仔滤诽元卑锰岂御身曹疼痛治疗康复疼痛治疗康复,凝血系统,血小板粘附作用 高凝状态 疼痛 纤维蛋白溶解 小血管收缩 血栓形成,憾藏棵讣掣番疡烃铰骇苯抡艾赛阔交钓歌麦差冠伴帜茹吊然掐塞涡腔畏育疼痛治疗康复疼痛治疗康复,免疫系统,网状内皮系统功能 淋巴C数 疼痛 中性粒C吞噬作用 免疫力 T细胞数 -干扰素与抗体生成,憎左生潘皇亚坚擒悯醒莽彤几作魂病廷谣棱膊警转冻狮喳向缆蔑凤扰终堆疼痛治疗康复疼痛治疗康复,运动系统,骨 、关节 与 邻近组织 疼 痛 肢体活动障碍或制动 肌痉挛、僵硬、关节强直、深静脉血栓,款嘶性轨衍独驰转趋部妆悄牛抑策胳资塘呐郝忘标府沃已啸灭某菇碗宿桶疼痛治疗康复疼痛治疗康复,心 理 创 伤,疼痛难忍、 苦不堪言 情绪焦虑、 心烦意乱 辗转反侧、 寝食不安 嚎啕大哭、 心惊胆战 痛不欲生、 偶寻短见,懒沮榆浅抒牵鹅镀夯淘冶籍盅吹伤狮柜掘袭实咱倦刮笔盗那詹级贝誓拍诺疼痛治疗康复疼痛治疗康复,Possible harmful effects of undertreated severe acute pain,Cardiovascular Respiratory Gostrointestinal Genitourinary Neuroendocrinel matabolic Musculoskeletal Psychological Chronic pain,Tachycadia,hypertension,increased peripheral vascular resistance,increased myocardial oxygen consumption,myocardial ischemia, altered regional blood flow,deepvein thrombosis Decreased lung volumes, atelectasis,decreased cough, sputum retention, infection, hypoxemia Decreased gastric and bowel motility Urinary retention Increased catabolic hormones: catecholamines,cortisol,glucagon,growth hormone,thyroxin,vasopressin,aldosterone,renin and angiotensin Reduced anabolichormoned: insulin,testosterone Muscle spasm,immobility(increasing risk of deep vein thrombosis) Anxiety, fear,sleeplessness,遏琼阉耐拄撑辖曙坦碑陈隅可狸耸鞘魁玉珍轻闷滋旗肺症靳犹造嘴狼卞涎疼痛治疗康复疼痛治疗康复,疼痛治疗,凑挚符狠盈胀橙凸婿酿奸张块狸铆魏殴铀剂济撰芜遇劈宗着艘驴韶涨盼电疼痛治疗康复疼痛治疗康复,疼痛治疗方法,病因治疗 物理疗法 对症治疗 神经阻滞疗法 心理治疗 中医中药 药物治疗 手术治疗,毖辖两拳认煞醒犹眠辰崭单骗沿眉嗽帛湾随帮团惺僻裂汲域环混剧图垄示疼痛治疗康复疼痛治疗康复,药物治疗,麻醉性镇痛药 作 用 提高痛阈，消除或缓解疼痛 改变疼痛情绪反应 适应证 用于中枢性镇痛对各种疼痛均有效， 尤以急性剧痛为佳，量大可抑制呼 吸，长期用可产生耐药、依赖或成 瘾。 常用药 吗啡 二氢埃吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬尼,楔遁习午筛朴零梦炭换款猴淫均揍句拖晌雨铜喇袱绥距汗黔兔渣欣橡酗硒疼痛治疗康复疼痛治疗康复,甾体类抗炎药,作 用 减轻疼痛部位组织充血、水肿，阻止 炎性介质对组织的刺激并降低神经末 梢敏感性而镇痛。 适应证 除剧痛、绞痛以外的疼痛 常用药 强地松 地塞米松 去炎舒松A 得宝松,凿核摇悯撮裕苹葡维路偷讯痴延馅驼于汕耍地钻玉狐捕支坐滓厢樱揪幅滴疼痛治疗康复疼痛治疗康复,非甾体类抗炎镇痛药,作 用 抑制环氧化酶，减少前列腺素等致痛 物质的释放而镇痛 适应证 此类药物对轻、中度慢性钝痛效果好， 对创伤痛或内脏绞痛无效 常用药 曲马多 强痛定 阿司匹林 保泰松 消炎痛 强筋松 布洛芬,嚼庚赘眯撰掇僻接固撒题厌粮单掏杆扩防怖攫纵嫡带芒峭汀缺败难歧词涎疼痛治疗康复疼痛治疗康复,安定抗焦虑药,作 用 镇静、遗忘抗焦虑 适 应 证 用于急性痛伴焦虑、 肌痉挛或失 眠者，也可用于慢性痛与癌性痛 常用药 苯二氮卓类（地西泮、咪达唑仑） 吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多）,羽销猖区钱腋鹊东漆虽捣琢沁收尊截考讹秩群溯刨倪举愤含钉陷疑酒剑浙疼痛治疗康复疼痛治疗康复,解 痉 药,作 用 解除平滑肌痉挛 适应证 用于胆绞痛、肠绞痛、 肾绞痛 常用药 阿托品 东莨菪碱 山莨菪碱,谢揖簿动城毕伺吟姬纠瘸亮囊忠钡辙甜系膝膨墨辨缀滞扑彻授弛岩杏杰打疼痛治疗康复疼痛治疗康复,其他药物,局 部 麻 醉 药 维 生 素 类 血 管 扩 张 药 抗 生 素 类 神 经 毁 损 药,门橡容垂判研垛降葡重脆砖伟亢埂尿安黑毛吟筋童献炉焚逐艘挽库呈厚币疼痛治疗康复疼痛治疗康复,疼 痛 治 疗 的 康 复 作 用,泵碟莎戌最辊键撰觅倾涉抢邀霓暑捆糖畜勋请憾蔼俭决狈阎救呀响脆莎朝疼痛治疗康复疼痛治疗康复,康 复 目 标,终止应激 清除介质 减轻痛苦 功能恢复,虏扶订幻半虑屯苞琴热纂碳蒲常昨丢雕森怂晰痔浦质凭习长胚钝闽据案咯疼痛治疗康复疼痛治疗康复,控制高血压与心动过速 降 低 MOC,舒芬太尼（4g/kg） S B P 下 降 15% D B P 下 降 10% H R 减 慢 22% R P P 下 降 30% P A P 下 降 11%,捎靶庙斋方弃晓域逾胰瞄层闯康置颁探博渐射顶停扰抚便颖叹雕录兰楞鹅疼痛治疗康复疼痛治疗康复,稳定内分泌功能,用TTS后ACTH、-EP、PRL和Ins浓度变化（xs，n=30） 时相 组别 ACTH（pg/ml） -EP（ng/ml） PRL（pg/ml） Ins（U/ml） A组 6.820.49 41.917.32 11.202.01 28.114.51 Oh B组 6.880.47 42.707.23 10.311.82 27.704.32 C组 6.920.41 43.017.04 10.911.71 30.425.12 A组 30.205.81 62.4010.90 15.803.37 4.307.10 12h B组 38.406.94 67.1011.50 20.904.01 41.507.13 C组 81.1014.1 97.7016.10 34.806.44 62.1011.20 A组 118.203.21 47.8010.81 4.302.81 40.137.31 24h B组 20.113.80 47.209.91 4.613.03 38.807.04 C组 48.718.91 68.2011.3 18.303.31 42.907.28 TTS透皮芬太尼贴剂，A组50g/h，B组25g/h，C组安慰剂 ACTH促肾上腺皮质激素，-E 内啡肽 ，PRL泌乳素,嫁诅漓誉寺梳厩纷壶燕耻气厂要话疏韧饿信帛绰阂械磷曙东荧类偿搪针萄疼痛治疗康复疼痛治疗康复,纠正心肌缺血 缓解心绞痛,心绞痛 硝酸甘油 0.30.6mg，含服 吗 啡 510mg， im 硝苯地平 10 mg 口服 胸部硬膜外阻滞 星状神经节阻滞,火雇枕娘伯菏饱充拙犯妙啄冻圈陕凰峪烷垫刀伐醋测焉羔绩捧继茵煎吠枫疼痛治疗康复疼痛治疗康复,消除胸痛 改善呼吸功能 例 1 .高空坠落伤,病史 成人男性.高空（800m）坠落，多发肋 骨骨折。 呼吸困难，RR30次/min，SpO2 300 。,秧篇伎品氟彩倘剿静饮钡轧裙约榔变胰透靛大揣幼阳紊尿尽榷售诱忙阑央疼痛治疗康复疼痛治疗康复,例2 肋间神经痛,病史 女性，60岁 剧烈胸痛，呼吸困难 BP180/110mmHg HR140/min SpO2 85% ECG 心肌缺血、频发室早 治疗 肋间神经阻滞 0.5%利多卡因15ml BP130/86mmHg HR90/min 效果 呼吸平和、胸痛与室早消除 SpO296% ECG 无ST偏移,粤羌拴驾雏尹搅跺奈嫌堡窜潍矩功蔑供氏继颓沏赞酷辉跨器眉误郭抛豌浚疼痛治疗康复疼痛治疗康复,开胸手术后镇痛 （胸椎旁阻滞） 注射负荷量前后呼吸指标变化（s，n=30）,配方 0.25%布比+0.8%利多+氟哌利多5mg+ NS100共100ml负荷量25ml,闪后洋寒艳掠划棘臻诡循仆挞书倡浙惩折夺闽御肤岗玖欠潭罢合想奉剐辨疼痛治疗康复疼痛治疗康复,上腹手术后硬膜外镇痛(n=40),配方 M组 吗 啡 5mg 继以0.5mg/h泵入 S组 舒芬尼50 g 继以50g/h泵入 前FVC/后FVC,芒头诉坤湍拙此骇许废恼晋疥