深静脉血栓形成的预防.ppt

骨科患者深静脉血栓形成的预防,创伤骨科 崔营营,主要内容,主要内容,概念,静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism VTE ）：是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。由于肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE 。 深静脉血栓形成（deep venous thromboembolism DVT ）：是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支， 肺血栓栓塞症常为DVT的合并症。,概念,肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism PTE ）：是指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE 。 肺栓塞（pulmonary embolism PE ）：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。,这些熟悉的面孔，您是否还记得？,开国大将国防部长罗瑞卿,1978年死于骨科手术后VTE,韩国前总统金大中,2009年死于VTE,2000年死于车祸后VTE,堪萨斯城酋长队优秀的传球冲击者 德里克-文森特-托马斯,我国优秀的八一女篮队员 王凡 25岁,2010年死于VTE,创伤骨科患者VTE发生率高,对天津医院2009年2月至2013年2月所有创伤骨科住院患者发生DVT的病历进行回顾性查阅分析， 4年间创伤骨科共收治骨折患者24049例，其中1543例发生DVT，DVT总体的发生率为6.41%，其中髋周骨折（髋部和骨盆、髋臼骨折）、股骨干骨折、股骨髁上和髁间骨折占73.43%，为主要好发部位,VTE发生的三个主要因素，被称为“维柯氏三联征”,防 微 杜 渐,创伤骨科患者VTE发生率高 80%的VTE患者无临床症状，易漏诊 VTE是沉寂的杀手！70%的致死性PE死后才能被发现 创伤骨科患者应重视DVT早筛查、早诊断 早期采取积极、合理的预防措施,VTE的高危因素,危险因素,原发性危险因素 （参与凝血、抗凝、纤溶过程的某些蛋白的基因的突变）： 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 纤溶酶原激活物抑制剂过多 凝血酶原2021OA基因突变 V因子LEIDEN突变 纤溶酶原缺乏 XII因子缺乏 异常纤溶酶原血症等,继发性危险因素 外伤或手术、制动 脑卒中、高龄 下肢静脉功能不全 中心静脉插管 心脏瓣膜病或置换 左心室功能不全 动脉粥样硬化 恶性肿瘤 雌激素治疗 血栓史 吸烟 妊娠、产后 肥胖或不孕 脓毒血症,VTE的临床表现,1. DVT的临床表现,2. PTE的临床表现,不同类型的DVT,DVT的临床表现,下肢DVT 分型,周围型：小腿 中央型：髂骨 混合型：周围型向近心侧发展、中央型向远心侧发展,DVT 分型和临床表现,DVT 分型和临床表现,DVT 的临床表现,1.肿胀 是最主要或惟一的症状。常为单侧肢体肿胀。若为下腔静脉血栓则可表现 为双侧肢体肿胀。 2.疼痛和压痛 常是最早出现的症状，多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢可缓解。 3.浅静脉曲张及皮温皮色变化 由于血液回流受阻，患肢皮肤多呈紫红色，皮温升高。 4.全身反应 如体温升高、脉率增快、白细胞计数升高等。,DVT 的临床表现,5.深静脉血栓后综合征(PTS) 主要表现为肢体沉重不适，肿胀，久站或活动后加重。可伴有静脉性间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡等。,DVT 的临床表现,6.股青肿、股白肿的临床表现,股白肿,股青肿,当下肢深静脉急性栓塞时，下肢水肿数小时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张力，阻塞主要发生在股静脉系统内。合并感染时，刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张，称疼痛性股白肿。,下肢 DVT 广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，组织张力极度增高，致使下肢动脉痉挛，肢体缺血甚至坏死。临床上表现为疼痛剧烈，患肢皮肤发亮，伴有水疱或血疱，皮色呈青紫色，称为疼痛性股青肿。常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍。患者全身反应剧烈，伴有高热、精神萎靡，易出现休克表现及下肢湿性坏疽。,DVT为什么好发于左侧,May-Thurner综合征又叫髂静脉卡压综合征，是一种少见疾病，是由于左下肢静脉流出道受压造成髂股静脉深静脉血栓形成(DVT)，引起局部不适、肿胀、疼痛的现象。左髂总静脉通常是由跨过其上方的右侧髂总动脉压迫，这导致血流瘀滞，从而诱发血栓形成。May-Thurner综合症更常见于左侧髂静脉与左侧髂总动脉严重重叠的情况。,相对于几乎是垂直上升延续至下腔静脉的右侧髂总静脉，左侧髂总静脉上升时更趋向横向方向。,PTE的临床表现,临床症状多样，但均缺乏特异性 常见症状有 呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与 栓子大小有关。 胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、 或右心室缺血所致。 晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。 咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口 到2030 ml。 休克：10可发生休克。 其他：室上性心动过速等。 临床上部分患者出现 “ 三联征 ”，即同时出现 呼吸困难、 胸痛和咯血。,VTE防胜于治，防治结合,为了更好更及时的了解患者的情况，指定专人进行评估，是规范性血栓风险管理的第一步，也是最关键的一步 。护士是血栓风险评估的最佳人选。,VTE风险评估,VTE 风险评估工具的选择,VTE风险评估,本院三种VTE风险评估方法,1. Autar VTE 风险评估记录单 2. Caprini VTE 风险评估记录单 (敏感度高，临床最常用) 3. 内科住院患者VTE 风险因子评估记录单（Padua ）,VTE风险评估,适用于骨科患者,VTE风险评估,科学的评估频率,患者入院、转科2小时内完成首次评估 病情变化随时评估 围术期评估 低危风险每周评估1次，做好健康宣教 中危危险每三天评估1次 高危风险每天评估1次 评估后记录，根据评估结果制定预防措施,VTE风险评估,VTE风险评估,(Autar) 预警评分层级及预防措施说明,VTE风险评估,对中危危险以上评分结果患者进行登记，并悬挂预防深静脉血栓形成/深静脉血栓注意事项警示牌。,对已发生血栓患者进行登记，悬挂深静脉血栓注意事项警示牌，并在血栓侧肢体做好标记。,观察重点,患肢有无肿胀:观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。测量下肢周径位置：髌骨上缘10-15cm，髌骨下缘10-15cm。 观察患肢疼痛：观察疼痛发生时间、部位、程度等。 小腿腓肠肌的扪诊检查：1次/天，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（ Homans 征 ），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。,观察重点,行溶栓病人观察要点：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及 颅内出血征象。 肺栓塞（ PTE ）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PTE）症状。,放射性核素检查是一种无损伤检查方法，通过测定肺通气/血流比值，筛选有无肺栓塞的发生，也适合小腿静脉丛静脉血栓的检测，灵敏度高。,血液检查血液D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物，血液D-二聚体浓度测定在临床上有一定的实用价值。,VTE预防措施,1. 基本预防,2. 物理预防,3. 药物预防,VTE基本预防,1.做好健康宣教，采取健康的生活方式,VTE基本预防,采取正确的体位 避免下肢静脉穿刺 鼓励患者主动活动，尽早下床 指导功能锻炼 1)被动运动： 2)主动运动：,人工挤压腓肠肌及比目鱼肌：避开伤口从足部到大腿由远到近被动按摩5-10min/次，3-5次/d。 足踝关节屈伸及环绕被动运动： 20次/组，5-8组/d或1次/h。, 股四头肌等长收缩： 20次/组，根据病人耐受程度3-4组/天或5-10组/天，双下肢同做。 踝泵运动：20次/组，5-8组/天或1次/h。 如病情允许可做膝关节伸屈运动。 尽早下床活动。,VTE基本预防,踝泵运动,环绕动作,屈伸动作,VTE物理预防,遵医嘱 1.穿戴弹力袜 2.应用气压泵治疗,VTE药物预防,我院常用临床抗凝药物,发生 PE 的急救措施,1. 制动：立即卧床休息。患侧肢体禁止按摩，防止血栓再次脱落。 2 .吸氧：给予高流量吸氧。如缺氧明显并伴有低碳酸血症者，则用面罩给氧，必要时用人工呼吸机。 3. 建立静脉通道：立即建立 2 条静脉通道，保证急救药品的供给。 4 .止疼：剧烈疼痛的患者可肌肉注射吗啡（昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用），也可肌肉注射哌替啶（杜冷丁） 5 .解痉：支气管平滑肌与肺血管痉挛的患者，可皮下或静脉注射阿托品或肌肉注射氢溴酸山莨菪碱（654-2）、罂粟碱等，以减低迷走神经张力，防止肺动脉反射性痉挛。 6 .对症治疗：治疗高血压，抗休克，抗感染 7. 心脏复苏：对于突然呼吸、心搏骤停的患者，立即行心肺复苏、胸外心脏按压,挽救患者生命。,患者下肢发生DVT，患肢如何护理?,1.发病后 1014 天内绝对卧床休息。 2.给予中药外敷，严禁按摩，以免造成血栓脱落，发生 PE危及生命。 3.严禁冷、热敷，因冷敷可减少组织代谢，同时会引起血管收缩，不利于解除痉挛和建立静脉的侧支循环；而热敷会促进组织代谢，增加耗氧量，且栓塞后患肢感觉迟钝，易造成皮肤的烫伤。 4.抬高患肢高于心脏水平2030cm,以促进静脉回流； 5.1014d 后可下床活动，穿弹力袜或用弹力绷带，以促进静脉回流，阻止下肢水肿发展。 6.密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背动脉搏动情况。 7患肢肿胀明显，要注意保持床单的平整、清洁，及时更换已污染的床单，防止产生压疮。,护士参与VTE预防的全程管理,住院过程的评估宣教预防措施的落实用药管理,住院全程管理,出院后的定期随访反馈，监督出院后抗凝药物的足程应用,出院全程管理,主要疑问,疑问1-口服抗凝药物的相关问题,口服抗凝药物利伐沙班最佳口服时间？ 最好的是晚8点口服 手术后什么时间开始口服抗凝药物？ 建议VTE高危病人手术后12小时或者遵医嘱 若病人漏服一次如何补救？第二天什么时间开始继续口服抗凝药物？ 发现后漏服后接着补服一次，第二天按照正常时间服用,对于VTE高危病人月经期前2天量多时停药，过后继续足程抗凝。,疑问2-女病人在月经期，是否继续抗凝？,？,疑问3-什么是足程抗凝？ 不同手术病人术后抗凝的期限？,最新发布的2009中国骨科大手术静脉栓塞症预