泵入胃肠内营养液降低吸入性VAP的发生.ppt

持续均匀泵入胃肠内营养液降低 吸入性VAP的发生,XXX第一医院 ICU责任组长 徐慧,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者接受有创机械通气（MV ）48h后所并发的肺实质感染 VAP是危重患者机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，导致的病死率之高已引起专家的高度重视。 ICU的VAP约占医院内感染比例的三分之一,MV患者肠内营养的重要性,增加能量供给，恢复正常呼吸中枢 的驱动力，提高脱机的成功率 满足机体代谢和康复的需要 机械通气影响机体的代谢率，使机体能量消耗额外增加并在相当长的一段时间内处于较高状态。,血 清 胃 泌 素,促进胃肠黏膜生长及运动,维护肠壁结构与细胞功能的完整，减少肠道细菌易位,维护肠道细菌的生态平衡,改善胃肠黏膜血液循环,MV患者肠内营养的重要性(续),维护肠道功能，减少肠源性感染,MV患者肠内营养的风险,胃食管返流 肠内营养会增加胃内容物的返流，胃内的细菌随返流物进入呼吸道，导致VAP的发生,MV患者肠内营养的风险,返流和误吸的发生率的高低与胃内容物的多少有直接关系 定量鼻饲患者容易发生胃潴留，胃容量和压力增高,胃食管返流和误吸的原因,短时间胃内容物增加（分次鼻饲） 过量的鼻饲量,吞咽功能的正常保证食物及口腔分泌物不流入呼吸道 插管抑制吞咽活动，削弱食管对返流胃内容物的清除功能,胃食管返流和误吸的原因 （续）,胃食管返流和误吸的原因（续）,大量使用镇静剂与肌松剂可导致胃肠功能紊乱，易发生胃潴留,气管导管气囊,食管上段括约肌,防止食管咽返流,压迫,影响,胃食管返流和误吸的原因 （续）,腹内压增加 鼻饲时床头低于3045度 抬高床头3045度，利用地心引力作用防止食物返流，促进胃排空，利于食物消化，防止发生误吸,胃食管返流和误吸的原因 （续）,有什么方法来防止 胃食管返流和误吸？,采取合适的体位,床头角度300的卧位是减少返流的最佳体位 中华护理杂志，2001，36（1） 鼻饲后应保持床头抬高3060min，有利于食物消化，促进胃排空，防止食物返流而发生误吸。 现代中西医结合杂志，2007，3，16（13）,正确选择营养液,营养液的应用方法和选用不当均可引起腹胀、返流和误吸的发生。 护士进修杂志,2009年2月第4期,选择合适的鼻饲途径,采用输液泵持续喂养，因滴数适中，泵入量精确，使胃内液体随肠蠕动匀速流入小肠，从而减少胃内容物返流。 中国现代临床医学，2008年7月，第7卷，第7期 持续经泵滴注进行肠内营养是适合ICU危重病人肠内营养支持的最佳方法。 国际护理学杂志，2010年7月第29卷第7期,选择合理的速度,间断喂养时，如果鼻饲速度过快，可引起胃残留、肠功能低下和胃排空延迟等，鼻饲量过多、速度过快均可导致返流误吸发生。 医学信息，2010年9月第23卷第9期 用螺旋形鼻肠管匀速滴入EN液至空肠，可避免胃潴留的发生，降低呕吐和胃内容物返流，有效地降低了吸入性肺炎的发生率。 肠内与肠外营养，2010年7月，第17卷，第4期,监测胃内残留量,易芳认为，胃内容物大于150ml时应停止或推迟 鼻饲，防止返流。 当代护士，2009年第10期,为此我们进行了探索,持续均匀 泵入胃肠内营养液 能降低吸入性VAP的发生？,具体实施,病例选择,重型颅脑损伤、脑血管意外（GCS8分） 外科重大手术后（食管癌、肺癌根治术后） 严重创伤急性呼吸衰竭 重症感染伴急性呼吸衰竭 病毒性脑炎急性呼吸衰竭 COPD肺部感染已控制,病例选择,机械通气时间4170天 下列情况除外： 在入ICU前已发生误吸 已出现肺部感染 GCS8分 COPD肺部感染未控制 机械通气时间4天 原发病轻重相差太大,实施方法,分 组 将152例患者分为试验组78例和对照组74例，两组在性别、年龄、疾病种类、病情、机械通气时间等方面比较差异无统计学意义（P0.05)。,营养液的选择,百普力,能全力,瑞 能,营养液的选择百普力,短肽类制剂：不需经过消化就能直接吸收，对胃肠道的功能要求相对较低。 预消化配方 适应于消化吸收功能比较差的患者,耐受性更强,胃肠道副作用少,渗透压低,脂肪含量低,整蛋白配方：氮以完整蛋白质形式提供 适应于消化吸收功能比较好的患者 含有纤维素 供能 6种膳食纤维 短链脂肪酸 促进肠黏膜组织生长 双向调节腹泻便秘,营养液的选择能全力,肠内细菌酵解,高脂肪 高能量 低碳水化合物制剂 适应于 COPD患者,营养液的选择瑞能,试验组,共78例 先使用百普力，平均89天左右消化功能好转，改用能全力，其中有10例在1520天时感染加重，消化功能减弱又改为百普力，病情逐渐好转，又改为能全力，随着病情的动态变化而改变 有6例直接使用能全力，但也是随着病人的消化吸收功能而改变。,方 法,持续均匀泵入 泵入速度：4080mlh，q 4 h检查胃内潴留情况。潴留液大于30 ml，减慢泵入速度到30mlh ；大于50 ml，暂停 2 h，根据胃内潴留情况决定是否再次开始泵入营养液 营养液的温度：3840,材料选择,日本泰尔茂（TERUMO）公司 TE-135型输液泵 山东威高一次性输液器 河北冀州市康复医疗公司夹子式营养液恒温器,对照组,74例 采用传统的分次定量鼻饲，150250ml/次，Q4H一次，营养液选用原则同试验组。 胃内潴留液前一次鼻饲量的1/3，本次鼻饲量为75125ml；胃内潴留液前一次鼻饲量的1/2，暂停一次鼻饲。,预防VAP的其他护理措施（两组相同）,床头抬高3045度 口腔护理：Q6H 2.5%碳酸氢钠溶液 冲洗加擦洗 人工气道气囊压力维持在2530cmH2O 使用带侧孔的人工气道,声门下分泌物吸引 加强手卫生 呼吸机管路常规每周更换，如有明显污染及时更换，送中心供应室清洗消毒后，再行环氧乙烷灭菌后备用。,预防VAP的其他护理措施（两组相同）,食管返流的判断标准与方法,人工气道内痰液性质观察法：痰液呈乳白色,口腔分泌物观察法：口腔分泌物和营养液相近 口腔定植菌检测法：同时检测胃液和口腔分泌物的定植菌，如果一致，说明有食管返流。,食管返流的判断标准与方法（续）,口腔PH值测定法：正常口腔PH值6.57.0，危重病人的口腔PH值均在5060之间。肠道喂饲会令胃PH值升高，如果出现食管返流，口腔PH值也随之升高。,食管返流的判断标准与方法（续）,结 果,两组发生食管返流情况比较： 试验组78例中，发生食管返流12例，占15.4%，对照组74例发生食管返流31例，占41.9%，两组比较差异有统计学意义（x2=13.2，P0.01),两组VAP的发生率比较： 试验组78例中，发生VAP的15例（19.2%），对照组74例发生VAP的29例（39.2%），两组比较差异有统计学意义（x2=7.4，P0