病例：链球菌致MODS.ppt

病案讨论-链球菌坏死合并多脏器功能衰竭,病史资料,女性，27岁，加油站工人，既往体健 入院时间：2014-07-13 03:07 主诉：右大腿肿痛1天，加重伴发热3.5小时,现病史：,入院查体,神志清，T 38.5，P 126次分，R 27次分，Bp 8743mmHg，SPO2 98%，心律齐，心音低钝，可及异常第三心音，四肢肢端皮肤稍凉，右大腿内侧近腿根处见大片直径约16cm红肿淤紫伴散在4个大小不一血泡，其中1个已破溃，红肿界限不明显，局部皮温高，触之痛觉明显，右臀部皮肤红肿伴压痛。,入院时图片,入院辅助检查：,HB：169g/L，中性粒细胞百分比：82.8%，白细胞计数：8.4*109/L； 降钙素原：200.00ng/ml； CRP：95.00mg/L， PT：15.7，FIB：4.21g/L, APTT34.4； 乳酸：11.40mmol/L，肌酐：325mol/L，尿素：9.6mmol/L； 急诊肌钙蛋白-I：0.35g/L，CK155 U/L，CKMB：72U/L，,入院辅助检查：,血气分析：pH：7.311，PCO2：17.3mmHg，PO2：136.0mmHg，BE：-15.1mmol/L，HCO3-：8.1mmol/L； 胸部+全腹部+右侧大腿上段CT：脂肪肝，右侧大腿根部脂肪间隙内见多发条索状影，考虑渗出性病变，请结合临床,入院诊断,右大腿皮肤软组织感染 感染性休克 急性肾功能不全 代谢性酸中毒 脂肪肝,入院治疗,抗休克 抗生素：泰能+替考 CRRT 外科会诊,病情演变,入院后一直血压偏低，心率快，呼吸快，尿量多 于7-14 05:30患者出现SpO2下降，予无创机械通气支持， 6:10 患者出现抽搐，行气管插管 查床边胸片检查提示：双肺感染,7-14相关科室会诊,皮肤科会诊考虑：坏疽性丹毒，感染性休克，药疹待排，建议加用丙球，咪唑斯汀片，酮替芬,局部生理盐水湿敷,以及红霉素软膏外用 骨科会诊,考虑右大腿局部软组织感染,查局部B超,观察深部软组织有无积液,必要时局部切排 普外科会诊考虑：坏疽性丹毒、感染性休克，同意我科目前治疗，必要时予切开引流。,7-14治疗更改,加用苯唑西林2.0 q8h,7-15 病情变化,右大腿病灶明显扩大，上至下腹壁，下至膝盖，局部张力明显增高 骨科会诊建议局部切开引流减压，减少炎性物质吸收,入院第二天图片,第一次手术（7.15）,术后图片,2014-07-16 治疗更改,根据药敏结果，停苯唑西林，改用青霉素针800万u q8h针对性抗感染治疗,2014-07-20 病情,患者病情稳定，拔除气管插管，改鼻导管吸氧 复查血气分析：PH7.48、 SO297% PCO2 34mmHg、PO282mmHg,2014-07-23 转骨科进一步治疗 2014-07-29 第二次手术治疗 目前正在康复中,第二次手术（7.29）,手术,转骨科,目前图片,链球菌坏死定义,由-溶血性链球菌感染所致的、以皮肤片状坏死为主要特征的一种急性化脓性疾病故又称急性链球菌性皮肤坏死。 -溶血性链球菌具有极强的致病性，其在培养基中能产生溶血素使菌落周围出现宽而透明的溶血环。侵袭人体可迅速破坏局部组织，向四周扩散。进入血液则可导致溶血反应。 本病初起以局部皮肤的红肿、痛为主要表现极似丹毒，又有坏死性丹毒、医院坏死之称，可发生于四肢创伤之后，亦可无明显的外伤史。 青霉素问世后，本病已罕见。,链球菌坏死发病机制,-溶血性链球菌侵及皮肤，释放透明质酸酶，使皮肤细胞间质溶解，细菌在皮肤组织内迅速繁殖扩散 皮肤小血管因感染而破坏、红细胞渗出和小血栓形成，进一步加重皮肤细胞损伤，致皮肤组织发生水疱、浆液渗出和大片坏死，浆液中含有链球菌； 皮肤附属器及分布的感觉神经末梢亦可受累损伤。 数天后坏死组织干结、变黑，酷似烧伤的焦痂。 23周后坏死的皮肤细胞脱落，形成溃疡溃疡表皮全层缺损，可伴部分真皮甚至皮下脂肪缺损，溃疡边缘潜行。,临床表现,1.畏寒、发热 ：感染初起病人即感畏寒、发热、脉细速和疲倦乏力等全身症状。 2.红肿、疼痛或感觉障碍：感染局部的皮肤红肿，化脓灶与周围正常组织界限不清，局部疼痛。若皮肤内的感觉神经被破坏，亦可表现为皮肤感觉障碍。 3.血性分泌物：24天后皮肤暗红形成水疱，内含血性浆液和细菌，无恶臭脓液。 4.溃疡形成：病灶部逐渐坏死、干结，外貌酷似烧伤的焦痂。感染不累及肌肉和骨骼等深部组织。坏死的皮肤在23周后脱落，形成溃疡。 5.皮下组织肿胀：因细菌扩散因子的作用，感染在坏死的皮下迅速蔓延致筋膜间压力迅速增高，皮下组织肿胀、疼痛加剧。,并发症,1.败血症：-溶血性链球菌具有透明质酸酶、链激酶、链道酶和溶血素等多种毒素，吸收入血后可致全身严重的中毒症状，是致死的主要原因。 2.血管内溶血和肾小管坏死：-溶血性链球菌有两种溶血素：SIO，是含-SH基的蛋白质，能溶解红细胞，破坏白细胞和血小板； SLS为小分子糖肽，可致肾小管坏死。,诊断,1.临床典型症状 局部红肿、疼痛和稀薄的血性分泌物；表皮坏死干结皮下组织肿胀；全身中毒症状重。 2.实验室检查 白细胞增高；分泌物涂片染色，可见链球菌；细菌培养符合溶血性细菌的特征。,治 疗,1.大剂量抗生素：手术实施前即应给予大剂量、有效抗生素首选青霉素类如青霉素G、氨苄西林；磺胺甲恶唑与甲基苄啶联合使用，对链球菌有良效。青霉素过敏者，可选用红霉素、万古霉素或头孢菌素类抗生素 2.切开引流：早期即需手术，将皮肤潜行病变部分及皮下完全切开，清除坏死组织必要时切开筋膜减压。伤口充分敞开，以大量抗生素溶液冲洗每日更换敷料。有时需多次手术才能将坏死组织彻底清除