浅谈炎症性肠病.ppt

浅谈炎症性肠病的诊治 2006-4,概 述,定义： 炎症性肠病是一种病因尚不十分清楚 的慢性非特异性肠道炎症性疾病。 分类： 溃疡性结肠炎（UC） 克罗恩病（CD） 未确定型结肠炎（IC） IC：约占IBD的5，累及结肠 在临床表现、放射学及内镜表现、病理学 上同时具备UC及CD的部分特点。,临床特点临床表现,UC 主要青壮年（20-40yr） 腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重 肠外表现： 关节炎 皮肤粘膜病变 眼部病变 发热（低-中度） (发生率较CD低),CD 青壮年起病（15-30yr） 腹痛、腹泻（多无黏液脓血）、腹块，肠瘘和肛门病变 肠外表现： 关节炎 结节性红斑 口腔溃疡 慢性活动性肝炎 血管炎 发热（低-中度）,临床特点肠道受累范围,UC 病变限于结肠 直肠型 直乙结肠型 左半结肠型 右半结肠型 区域性结肠型 全结肠型,CD 消化道道任何部位均可受累 小肠型 结肠型 回结肠型 上胃肠道型 （回肠末端及结肠近端更常见）,临床特点结肠镜下表现,UC 弥漫性、连续性 粘膜充血、水肿、粗糙、细颗粒状 多发浅溃疡和糜烂 炎性息肉或粘膜桥,CD 节段性 粘膜铺路石样改变 纵行裂隙状溃疡或阿弗它溃疡 炎性息肉,盲肠和回盲瓣,升结肠,结肠肝曲,横结肠,直肠,临床特点X线检查,UC 粘膜粗乱、颗粒样改变 肠管边缘锯齿状或毛刺样，肠壁多发小充盈缺损 肠管缩短、囊袋消失呈铅管样,CD 多发性、节段性肠壁僵硬、狭窄 裂隙状溃疡 瘘管或窦道形成 多发充盈缺损（假息肉及鹅卵石样改变） CT肠壁增厚,腹盆腔脓肿,临床特点病理,UC 固有层中性粒、淋巴、嗜酸粒细胞浸润 隐窝中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至隐窝脓肿 隐窝上皮增生，杯状细胞减少 粘膜表层糜烂、溃疡，肉芽组织增生,CD 固有层及粘膜下层淋巴细胞浸润，粘膜下层增宽 节段性病变 全壁性炎症 非干酪性肉芽肿 裂隙状溃疡,IBD 的 诊 断,临床上有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者,应列为“疑诊”随访; 初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者,暂不诊断IBD ,可随访36 个月,观察发作情况,IBD完整的诊断UC,类型：慢性复发型、慢性持续型、初发型、暴发型 严重程度：轻、中、重度 病变范围： 病情分期：活动期、缓解期 肠外表现及并发症：关节、皮肤、眼、肝胆系统等 穿孔、出血、癌变、中毒性巨 结肠等,UC严重度: Truelove-Witts分类,评价: 临床应用简便,已证实评价严重度的价值 * 缺点：精确性不足, 重度患者,系统性指标的个数?,IBD完整的诊断CD,病变范围：小肠型、结肠型、回结肠型、 上消化道型 病情分期：活动期、缓解期 肠外表现及并发症：关节、皮肤、眼、肝胆系统等 肠梗阻、瘘管、脓肿、出血、 穿孔等,简化CDAI评分,4分为缓解期，4分为活动期,鉴别诊断,UC：感染性肠炎（细菌性、阿米巴、血吸虫） 肠结核 结肠型CD 缺血性结肠炎,鉴别诊断,CD：慢性肠道感染（阿米巴、耶尔森菌） 肠结核 肠淋巴瘤 缺血性肠炎 肠道白塞病,炎症性肠病的治疗,UC 的 疗 效 标 准,完全缓解: 临床症状消失, 结肠镜检查黏膜大致正常。 有效:临床症状基本消失,结肠镜复查黏膜轻度炎症或假息肉形成。 无效:经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善。,治疗药物：5-氨基水杨酸类,活性成分: 游离5-氨基水杨酸(5-ASA) 作用机制: 抑制炎症 阻断PG和LT3的产生 抑制细菌肽诱导中性粒细胞趋化和腺苷诱导的分泌 清除活性氧代谢产物 抑制NF-B的激活(可能) 抑制CK释放,5-氨基水杨酸类化合物,SASP Mesalazine Olsalazine,柳氮磺胺吡啶 (SASP): 磺胺吡啶(SP) + 5-ASA. 0.5/片,栓剂0.5/栓 Olsalazine(奥沙拉嗪 ) 两分子的5-ASA借偶氮键相互连接构成偶氮二水杨酸 ,小肠中不易吸收，进入结肠后细菌作用裂解为两个5-ASA发挥治疗作用. 0.25/胶囊 balsalazide (巴柳氮) 5-ASA过偶氮键与一个非活性载体分子相连组成,在结肠经细菌作用使偶氮键断裂,释放5-ASA. 0.75/胶囊,5-氨基水杨酸类化合物,Mesalazine(美沙拉嗪): Pentasa(颇得斯安)乙基纤维半透膜外衣缓释片, 小肠中(pH6)开始释放,时间和pH依赖性释放增加,约50%吸收入血并从尿中排出，其余50%随粪便排出. 0.5g/片,栓剂1.0/栓 Etiasa(艾迪沙)丙烯酸-乙基树脂颗粒剂, pH6开始释放, 0.5g/片,栓剂 Asacol(亚沙可):5-氨基水杨酸单体,外包丙烯酸多聚体,远端回肠和结肠pH7崩解释放, 0.4/片,相当于SASP 1.0剂量 Salofalk(莎尔福):5-ASA经碳酸氢盐缓冲后，用乙基纤维包裹，外包丙烯酸树脂胶囊。在小肠上端pH6开始溶解，5-ASA主要在回肠末端和结肠释放, 0.5g/片,栓剂/灌肠剂,5-氨基水杨酸类化合物,5-氨基水杨酸类化合物: SASP,用法 诱导缓解: 2.0-6.0/d,缓解率50-80;建议:片剂4.0/d,分4次口服; 栓剂(直肠/直肠乙状结肠/左半结肠/) 维持治疗:建议片剂2.0/d,分2-4次口服;1年复发率7030%,如缓解不佳,可增至4.0/d,但不良反应亦增加 不良反应 (主要由磺胺吡啶部分引起) 剂量相关: 恶心、呕吐、厌食、叶酸吸收障碍、头痛、脱发、结晶尿 非剂量相关: 过敏性皮疹、溶贫、粒细胞减少、肝损害、纤维化肺泡炎和肺嗜酸细胞浸润、男性不育、结肠炎 减少不良反应 剂量相关性: 起始剂量0.5/d, 6-8d内逐渐增加至治疗剂量 过敏性皮疹: 从毫克剂量开始，几周内逐渐增加至治疗剂量,5-氨基水杨酸类: 美沙拉嗪制剂,用法 诱导缓解和维持治疗:颇得斯安/艾迪沙/莎尔福2.0-4.0/d; Asacol(亚沙可) 2.4-4.8/d; 治疗反应50-70;1年复发率约30 诱导缓解和维持治疗疗效与SASP相似 不良反应 较SASP明显减少 头痛、胃部不适等, 发生率5%, 增加剂量,疗效提高,但不增加不良反应 可用于不耐受SASP患者,5-氨基水杨酸类: 直肠给药,用于直肠或远端结肠型,诱导缓解或维持治疗 SASP: 1.0-2.0/日,分1-3次置肛 美沙拉嗪制剂 剂量:2.0-4.0/日; 4.0/日, 对活动性远端结肠型UC的诱导缓解相当于或优 于激素制剂直肠给药 可与激素制剂联合直肠给药 治疗反应常需 4 6 weeks,治疗药物：肾上腺皮质激素类,作用机制: 抑制炎症 抑制早期炎症反应 血管通透性增加/血管舒张/中性粒细胞浸润 抑制后期炎症反应 血管增生/纤维母细胞活化/胶原沉积 体外研究: 对免疫和炎症反应有调节作用 T细胞反应/中性粒细胞迁移/炎症介质产生和释放 等,治疗药物：肾上腺皮质激素类, 用于诱导缓解很有效 副作用多（与剂量相关） 用于Crohns Dis.时 粘膜愈合欠佳 激素依赖多(减/停药复发),肾上腺皮质激素用法: 口服,用于诱导缓解; 对维持缓解无效, 不良反应明显 剂量: 强的松(龙) 30-40mg/d,可用至60mg/d(不良反应) 多数在2周内起效 量效关系: (3weeks) 20mg/d1/3改善, 40mg/d 2/3改善,60mg/d改善略高于40mg/d,但不良反应显著增加 最适剂量40mg/d 给药方式: 清晨1次给药, 少数患者可分次给药,肾上腺皮质激素用法:直肠给药,用法: 琥珀酸氢可 100-200mg/d,保留灌肠(+NS至80-100mL,可达横结肠) 直肠炎: (2-3weeks)80%患者病情缓解或显著改善 直肠炎: 起效后,逐步减少给药次数1次/3日维持,肾上腺皮质激素用法:静脉给药,用法: 琥珀酸氢可 200-300mg/d; 强的松龙 60mg/d iv; 甲基强的松龙 50-60mg/d, 后二者盐皮质激素作用少 q8h/q12h分次给药，或持续泵入 治疗反应多在7-10内出现，无治疗反应考虑手术或CsA iv,治疗药物：免疫抑制剂,硫唑嘌呤(AZA)和6-巯基嘌呤(6-MP) 氨甲喋呤(MTX) 环孢素(CsA) 其他,硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤: 作用机制,细胞毒作用: 6-TG核苷酸抑制嘌呤合成 抑制DNA和RNA合成 抑制T细胞和B细胞增殖 减少细胞毒性T细胞和浆细胞产生,硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤: 用法(1),剂量换算 AZA : 6-MP 2 : 1 AZA (依木兰) 50mg/片,从低剂量(0.5-1.5mg/ kg.d)开始,逐渐增加至治疗剂量(2.0-2.5mg/kg.d) 6-MP (乐疾宁) 25/50/100mg/片,从0.5mg/ kg.d 开始,逐渐增加至治疗剂量(1.0-1.5mg/ kg.d) AZA2.5mg/kg.d,6-MP1.5mg/kg.d时,较少发生不良反应 先给小剂量50mg/d(AZA和6-MP)1月,监测不良反应(血象等); 如耐受良好,(根据体重)AZA 100mg/d, 6-MP 75mg/d 3月,评价治疗反应; 如治疗反应差,耐受好,WBC4109/L,进一步增加剂量 AZA 150mg/d, 6-MP 100mg/d,硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤: 不良反应,临床研究中约8.9因不良反应停药 胃肠道: 恶心呕吐,初期数周 过敏反应(2%) : 初期数周 胰腺炎(3-7%): 起始1月,停药后好转 肝功能损害(9%):肝酶;少数淤胆性肝炎 骨髓抑制,WBC(2-3.8%)，以下情况建议密切复查血象(如每周1次)：治疗开始/增加剂量/合并使用激素减量；剂量稳定时每月查血象 长期使用肿瘤发生率增加: 淋巴瘤发生率增加4倍, 但需10倍以上才使危险受益,免疫抑制剂：氨甲喋呤(MTX),作用机制: 抗叶酸药物 对二氢叶酸还原酶有强大而持久的抑制作用，使二氢叶酸（FH2）不能变成四氢叶酸（在嘌呤、嘧啶核苷酸生物合成过程中起一碳基团的转移作用） 使脱氧尿苷酸不能形成脱氧胸苷酸，DNA生物合成受阻；嘌呤核苷酸，RNA及某些蛋白质的合成也因此受阻,MTX: IBD对照研究,UC: 目前尚无证据支持MTX的作用,仅有的一项对照研究表明MTX对激素依赖性UC无效,MTX: 用法(1),可用于对AZA和6-MP不耐受或无治疗反应,或有明显关节受累CD 起始治疗: 25mg im qw, 治疗反应多在3个月内出现; 如同时用激素,激素