《电子病历》.ppt

颜红梅 生命科学与技术学院,电子病历系统,主要内容,电子病历概念 电子病历包括的主要内容 电子病历系统的功能及应用意义 电子病历所面临的问题 电子病历的安全性,1、什么叫病历？ 病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历是病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。 门急（诊）病历：病程和生理体征记录、医嘱等 住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。,一 电子病历的概念,2、使用病历的目的是什么？ 1）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工作的资源，医护者共享的资源） 2）医疗行为的合法报告。 3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医护质量，药品售后监督）。 4）临床教学。 5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用管理等）。,3、纸质病历存在的问题： 1）保存分散，难以查找，容易丢失，占用空间。 2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。 3）科学分析时需要转抄，容易出现潜在错误。 4）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。,4、电子病历的提出 医疗工作对信息的需求 记录的方便性 信息的及时性 信息发生后能及时传递给医护人员 信息在需要时随时随地可以获得 信息表现的多样性 信息的重复使用,4、电子病历的提出 社会发展对信息的要求 日益增长的个人保健需求和层次化社会保健体系的建立对病历信息的共享要求更加迫切 异地会诊 远程医疗 医疗保险等第三方付费制度的发展要求实现病历信息的电子化 付费方需要对病人的治疗方案进行审核控制 第三方付费制度对医疗机构的成本控制提出了更高要求 医院信息化由业务为中心发展到以病人为中心 要实现以病人为中心的服务病历的电子化,5、电子病历的概念,电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。 可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和法律需求。 电子病历管理系统，是指对形成之后的电子病历进行的相关的管理功能。 电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能.,从电子病历包含的信息内容来看 从时间跨度上要求电子病历覆盖个人从生到死的整个生命周期 从内容上强调健康信息和包含多种类型的信息 从电子病历系统的功能来看 强调了电子病历超越纸张病历的服务 采集功能、存储功能、加工处理、传递功能、保密功能、展现功能、信息挖掘 纸张电子病历被动记录主动服务,电子化病历的名称：,EHR 电子健康记录(Electronic Health Record) EHCR 电子医疗保健记录(Electronic Health Care Record) EPR 电子病历(Electronic Patient Record) CPR 计算机化的病人记录(Computerized Patient Record) EMR 电子医疗记录(Electronic Medical Record).,医院管理信息 系统,医院临床信息 系统,区域卫生 信息系统,2009年中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见、卫生部电子病历基本规范,医院管理的发展，必须使用电子病历，提高医疗质量，提高医疗效率！,以电子病历为重点 推进医院信息化建设,二、面向病人的电子病历包括的主要内容,门急（诊）电子病历 病人基本信息 病人主诉 简要病史 检查及检验结果 门诊诊断 处方信息 医嘱等,住院电子病历 病案首页 电子医嘱内容（主要是药品、体查） 病历记录（入院记录、首次病程录、术前讨论记录、疑难病例讨论记录、病程记录、手术记录、术后病程录、出院记录，各种知情谈话、会诊单、同意书（手术、输血、授权、植入材料等等） 护理记录单、危重症记录单、各种常规监测（血糖、血压等） 各种检验、检查结果 费用清单,病案首页,病案统计号等信息 病人基本信息 入院、出院基本信息 出院诊断、出院情况 医嘱等 责任医师 医疗支付方式等,电子病历是由电子病历系统生成的 电子病历系统功能设计是医院应用及管理质量的关键,电子病历涉及到临床过程的所有环节,人财物综合管理,临床治疗环节,现代医技环节,临床诊断环节,医疗文书环节,医疗质量管理,电子病历信息管理,.应该全面、完整的记录医疗过程和结果,三、电子病历系统的功能要求,电子病历信息管理,电子病历涉及到各子系统，包括： 门诊医生工作站（门诊电子病历） 住院医生工作站（住院电子病历） 护士工作站（护理电子病历） LIS检验工作站、PACS影象工作站、 药房、手术、麻醉、输血工作站等 病人信息在工作站之间流动,应该全面、完整的记录医疗过程和结果,EHR在DICOM和HL7的支持下，连接医院的各工作站和子系统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。IHE组织定义的标准的数字化医院框架如下图：,.应该有利于医疗质量和工作效率的提高,专业化帮助,让医生轻松地完成病历内容 随时提示病程记录和诊疗过程的备忘 辅助诊疗过程，监控诊疗依据的逻辑对应,完整的管理,科学化利用,医疗质量管理、保障医疗安全、利于整体实力提高,区域化共享、科研及教学利用,首先：从减轻医护人员工作负担开始,最终：以提高临床医疗的质量为目的,电子病历系统的功能,减负（1）让医生轻松地书写病历,医疗文书环节,让医生有更多的时间关注病人和医疗质量！,让病历书写更轻松,医生可以按照 自己习惯的任何方式： 自由化录入,左肾区疼痛1月，加重1天,左肾区疼痛1月，加重1天,入院前月，患者无明显诱因出现左肾区疼痛，可忍受，未给予相关处理。周前，患者再次感觉左肾区明显疼痛，可忍受无畏寒发热、恶心呕吐，给予口服消炎药（具体不详）治疗未见明显好转。天前，上述症状明显加重疼痛不可忍受，伴有恶心呕吐感，无明显呕吐物，无畏寒发热。故今日来我院门诊诊治，门诊以“左肾绞痛”收入我科。患病来，精神饮食差，二便正常，体重未见明显减轻。,自动的实现：结构化 医学术语的语义解析,自由化录入、后台质控、自动解析,快捷、动态复制，限制雷同、智能逻辑纠错。,模板复制、智能纠错,避免雷同的个人模板,利用事前定义的病例模板， 3-5分钟即可写完一份病历。,诊断治疗期间,病人入院,病人出院,医疗文书 医嘱 护理文书 病程记录,病历过程：,动态监控管理、全过程提示,减负（2）让医生轻松地监控病历,电子病历的质量监控,病历书写过程：病历必填项是否漏填,实时纠正病史、体检中的缺漏,电子病历的质量监控,监控模板复制：病史内容出现差错,病例模板复制：病史描述出现了问题,保证医嘱的质量： 不能下达与已有医嘱排斥或矛盾的医嘱,监控医嘱的缺陷：排他医嘱互斥医嘱,自动将病人年龄与药典规定关联审查,这是药典规定,这是病人年龄,提示：医嘱内容与病人及治疗相互关联审查的问题,智能化提示医生： 提示首要需要处理的内容,随时提示医生： 诊疗过程中必须处理的内容,在诊疗过程中，还有治疗前必要事情需要完成。,以下病人尚未下达诊断，涉及到的相关文书将不能自动获取诊断信息：,按病程记录规范要求，开机即向医生提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，提高医生的工作效率和质量,监控提示医生： 病程记录规范中必须处理的内容,诊断过程,治疗过程,病历-依据 逻辑监控,诊断-治疗 对应监控,病人就诊期间,质控开始,入院,出院,质控结束, 警示, 监控,将病历的问题消灭在病人出院之前,将临床诊疗的问题制止在发生之前,（3）电子病历的质量监控涉及整个医疗过程,逻辑监控信息提示,肖辰雅诊断麻痹性肠梗阻，体检记录中有肠鸣活跃的描述，相互矛盾。,逻辑监控信息提示,扬晓英的检验报告出来了，结果显示血红蛋白120(g/L),与诊断贫血，相互矛盾。,临床治疗环节,现代医技环节,临床诊断环节,医疗文书环节,医疗质量管理,部门、职能之间的协同监控,解决临床医疗细节的问题,（4）部门、职能之间的协同质量监控,开写青霉素等需要皮试的药品时：系统自动生成皮试医嘱，不仅提高医生工作效率，最重要的是有效避免发生差错事故。,住院医生站工作医嘱处理环节,提醒护士 执行皮试医嘱,避免差错,住院护士站医嘱执行环节,护士站： 标记皮试结果,门诊护士站皮试执行环节,提示门诊药房： 皮试阳性药品不能发药,药房工作站发药环节,如果仍然需要用药，医生二次签名，要说明给药方法,医生处理临床关注的细节问题,减负（5）使临床工作变轻松,再造后工作流程： 在电子申请单上打勾存盘，系统自动生成相应检验医嘱，减少了下检验医嘱的步骤，提高了质量和效率。,流程再造： 以前工作流程： 1、先下检验医嘱， 2、再开检验申请单,1 在此点击一次，完成检，查检验医嘱申请； 2 经护士站审核后， 3 自动传送到PACS 或 LIS工作站执行,检验结果提示 自动提取信息 阳性结果用红色显示,信息双向交流 1 报告前：医技检查医生可以查看电子病历的所有资料； 2 报告后：在医生工作站查看发送回来的检查检验报告 提高医疗质量,手动录入体温单数据 转换为体温、脉搏、呼吸曲线,实现自动采集，把护士 从繁重琐碎的工作中解脱出来,体温单由手工描画变为自动,脉搏短绌,体温曲线,使用呼吸机,灌肠后大便一次,因故未测,数字化体温单自动生成,护士审核医嘱后自动转为医嘱单，不需要医生抄写长期医嘱领药，不需要护士转抄抄医嘱，避免差错、提高质量。,医生下达输液医嘱时，自动完成材料费和治疗费划价工作，不需要护士划价，护士站执行医嘱时自动记账，避免漏记、错记,医嘱单格式 符合规范要求,静滴医嘱有滴注速度,所有医疗护理文书均可按医院要求： 自行设计，自动生成，不再需要护士手工抄写，提高质量,可查看病人多次门诊就诊的历史记录，提高门诊医疗质量,具有中医特色的电子病历，支持“望、闻、问、切”，中医病证诊断。,减负（6）提高用药质量,把不合理用药制止在医嘱下达环节！,合理用药与合理输液审查：提高输液治疗质量！,更重要的是：药理信息与电子病历中病情关联审核，提示提示合理用药信息,医生门诊处方,不仅仅对于：合理用药过程进行监控和审查,禁用 自动警示,合理用药提示 该病人生理特征审查 禁用此药,翻阅该病人的信息 查看生理特征,当医生为病人 下达用药医嘱时,审阅该病人的信息 的确有不适于使用此药的女性生理特征,用药知识库提供药理说明书的详细对照。,依药品说明书，自行定义合理用药提示。,继续为该病人 下达用药医嘱,硫酸阿托品针,慎用 警示灯又亮起!,自动提示 用药审查报告,这是为病人下达的输液医嘱,合理输液审查系统：依据病情和生理病理情况，提供合理的输液方案,根据补液原因、脱水程度、体表面积等因素自动提示：补液总量,根据脱水类型确定：糖盐比例,根据酸中毒类型确定：补碱量,3、定输液速度： 根据病情，“先快后慢” 准确地为每组液体规定恰当的输入速度,根据酸中毒程度确定 全日补碱药物剂量,合理用药审查 将病情、用药与 电子病历的动态 信息无缝的结合,合理输液方案辅助 根据病情，变人工为自动计算各种变化参数，为医生提供输液辅助方案。,（7）把病历质量问题消灭在病人出院之前,字典维护，可以为医院医疗安全提出监控规则 上下级医生之间可以通过自评随时处理和控制临床质量的问题 医生可以通过病历质量监控随时处理病历质量的问题 医院可以通过动态评定，控制医疗质量,医院医务主管、质控部门，可以根据病历质量管理的要求和医生书写病历实际存在的问题，设定需要智能审查的项目，软件将自动对病历进行动态审查和提示,经过实时动态监管的病历都是甲级病历，不要等到病人出院后再检查病历，于事无补。 这是事后人工检查病历难以做到事情。,医院可自行定义病程记录、为保障医院医疗安全监控规则。,上下级医生之间可以通过自评 随时处理和控制临床质量的问题,自动监控记录各种病历书写项目完成的内容和时间,医生可以通过病历质量监控 随时处理病历质量的问题,将病历书写质量由出院后的事后审查变为病历书写时的实时监控，将问题病历消除在病人出院以前。,医院可以通过动态评定，控制医疗质量,观察分析病历书 写缺陷数量变化,按科统计,按医生统计缺陷病历数量,管理者确有依据，即可与奖金、晋级、评职挂钩等激励措施，使质量管理正向推进,病历书写缺陷与绩效挂钩后,病历书写缺陷大幅度下降,病历质量监控开始实施，病历质量问题逐渐暴露,医院激励措施的介入,病历质量缺陷 下降趋势,实时临床医疗质量监控,把病历的质量问题消灭在病人出院之前,保证了：,把临床质量问题制止在问题发生之前,全程病历质量监控,保证了：,实现医疗质量和绩效管理的结合,保证了：,把质量管理作为绩效管理的动力,电子病历质量监控管理的作用,四、电子病历所面临的问题,信息集成 结构化描述 长期存储 安全控制 医学表达标准化 医学知识的获取与应用 数据的深层次利用，决策 各种功能设计、管理规范的建立,基础性技术问题,深层次算法及优化问题,缺乏统一标准，各电子病历应用系统之间不集成，不能适应不同医务人员的特殊需求等问题。 国内目前,电子病历仅做为医院管理信息系统(HIS)功能的简单扩充，各系统之间难以数据交互或数据共享。 在安全性，授权管理和保护隐私等方面还存在很多问题。,电子病历基本架构与数据标准（试行），2009年12月31日出台是电子病历基本规范（试行） 的技术指南； 病历书写基本规范（试行）， 2010年3月1日施行是电子病历基本规范（试行） 的临床基础指南； 电子病历基本规范（试行） ，2010年4月1日施行是建立电子病历系统的管理指南； 2010年1月4日公布了卫生系统电子认证服务管理办法（暂行）； 2010年5月7日公布了卫生部办公厅关于做好卫生系统电子认证服务体系建设工作的通知；,五、电子病历的安全性,病历的证据作用,病情发展的原始记录 医疗事故技术鉴定的重要证据 医疗人身伤害民事诉讼的原始证据 医疗费用支付及赔偿的重要依据 提出疾病诊断书和病情证明的重要依据 在押犯人保外就医的参考依据 工伤认定及职业病诊断的重要依据,电子病历安全的基本要求,数据加密 使用者的身份认证 病历的访问权限控制 使用者的授权管理 对病历的修改进行管理 用户的标识和数字签名方法 电子病历的安全管理 （包括病毒、黑客的防范、病历数据的备份和归档管理 ） 突发事件和灾难情况下的应急处理,电子病历安全的基本要求,数据加密 使用者的身份认证 病历的访问权限控制 使用者的授权管理 对病历的修改进行管理 用户的标识和数字签名方法 电子病历的安全管理 （包括病毒、黑客的防范、病历数据的备份和归档管理 ） 突发事件和灾难情况下的应急处理,数据保密,医院数据分类 非机密数据，如药价，科室床位分配情况。 机密数据，如访问密码，病人诊断信息。 数据加密 持久数据加密：静态存储的重要数据 过程数据加密：业务过程所使用的数据（非正常的数据访问或业务流程断裂时，完全不可被解读或更改） 传输加密：网络传输时的加密，不可被监听,数据真实性,保存在安全的介质中 需要加密、压缩等处理时，要能够被还原，且不失真 不能被篡改 病历相关发生时间和签名一并保存 系统日志,电子病历多维权限的定义和管理,基于角色的访问控制,业务角色不是单一的，而是复合的，关联的 管理类 临床管理 非临床管理 维护类 普通信息维护 特殊信息维护 临床类 医生类：普通医生、主任医生 护士类 技师类,权限管理,1、权限分配原则 (1)最小授权原则 最小授权原则是系统安全中最基本的原则之一，它限制了用户对系统及数据进行存取所需要的最小权限，既保证了用户能够完成所操作的任务，同时也确保非法用户或异常操作所造成的损失最小。 (2)分级、分组授权原则 分级、分组授权是常用的权限分配方法，根据用户对数据的存取要求进行分级别设置，或根据相同的用户群体进行分组设置。,(3)相互制约原则 安全管理人员和网络管理人员、系统管理人员相互制约。根据系统管理任务设立角色，依据角色划分权限，每个角色各负其责，权限各自分立，一个管理角色不拥有另一个管理角色的特权。 (4)内部和外部分开 考虑针对内部用户和外部用户不同的权限分配策略。 (5)灵活性和可扩展性 权限管理配置的应考虑用户