乳腺癌的X线诊断.ppt

,乳腺癌的钼靶X线诊断 山东省肿瘤医院 影像科,BI-RADS乳腺X线分型,旧版X线分型是根据乳腺腺体量分为4型，即脂肪型（25%），少量腺体型（25%50%），多量腺体型（50%75%），致密型（75%）。 现新版分型是根据乳腺纤维腺体数量分为a、b、c、d型 a型 脂肪型 b型 散在纤维腺体型 c型 不均匀致密型， d型 极度致密型，可能掩盖小肿块,脂肪型,散在纤维腺体型,不均匀致密腺体型,致密型,BI-RADS乳腺病变分级共分为7级,0级：需要召回（recall），结合其他影像检查后再评估。 I级：阴性，无异常所见。 II级：典型良性发现。常规X线间隔随访。 III级：良性可能性大，需要6个月后随访。恶性可能性2% IV级：可疑恶性，建议穿刺活检。 IVa级：低度疑似恶性。恶性可能性范围2%10% IVb级：中度可疑恶性10%50% IVc级：高度可疑恶性 50%95% V级：高度提示恶性，几乎认定为恶性病变，需要手术切除活检 恶性可能性95% VI级：病理证实为恶性病变,前言,目前乳腺癌已经成为常见的恶性肿瘤之一，根据联合国世界卫生组织（WHO）估计，全世界每年将有120万人患乳腺癌，每年的死亡人数达25万人左右。 乳腺癌的发病率在中国逐年呈上升趋势，已成为某些大城市和地区妇女首位或第二位常见的恶性肿瘤。,前言,乳腺影像学检查在乳腺癌的早期诊断中具有举足轻重的地位。T0期乳腺癌中，50%以上是由乳腺X线检查发现的，如结合临床并全面综合应用其他影像检查方法，如B超、MRI等，可有更高的检出率。目前的研究结果表明，乳腺癌起自正常终末导管小叶单位，进展为中间的增殖阶段，即非不典型增生和不典型增生，最终分化为原位癌（carcinoma in situ，CIS）和浸润性乳腺癌（invasive breast carcinoma。IBC）。,乳腺癌临床表现,一、肿块 肿块是乳腺癌的最主要症状和体征，约97.6%是乳腺癌的首发症状，其中，80%是由患者自己偶然发现的。乳腺癌好发于乳腺外上象限。其次为内上象限及中央区，少数位于乳房下部。 二、疼痛 乳腺癌患者通常患乳无痛或仅有轻微疼痛，但少数可伴有疼痛或胀感。疼痛性质多为钝痛或隐痛，且局限于病变处。,三、乳头溢液 造成乳头溢液的原因很多，如炎症、囊性增生病、乳管扩张症、乳头状瘤以及乳腺良、恶性肿瘤等。乳腺癌发生乳头溢液者不多见。乳腺癌的溢液多为单侧，单个乳管口，自发性，呈血性或浆液血性居多。值得注意的是，50岁以上妇女发生乳头溢液时，半数以上系癌瘤所致。发生溢液的原因可能与癌瘤坏死、出血及分泌物增多有关。,四 、乳头改变 发生在中央区的乳腺癌，早期即可引起乳头回缩。发生乳晕区以外的癌灶，因纤维增生牵拉，可使乳头回缩、扭向，并将乳头向癌灶方向牵拉。如癌灶已侵及乳头根部，则乳头完全固定。 五、皮肤改变、局部皮肤凹陷形似酒窝，称“酒窝征”，皮肤水肿、增厚，炎性乳腺癌可造成大片皮肤红肿。,六、转移症状和体征 淋巴结转移：同侧腋窝，內乳淋巴结和锁骨上淋巴结。远处转移：肺、胸膜、骨骼多见。,乳腺癌影像学表现:,乳腺癌在钼靶X线上的表现可分为主要征象(primary)、继发征象（secondary）和间接征象（indirect）三类。 主要征象包括: 肿块（肿块大小、形态、密度、边缘、）和微小钙化； 继发征象包括：皮肤增厚和局限性凹陷“酒窝征”、乳头内陷 “漏斗征”及腋窝淋巴结转移；不对称致密及单支导管扩张。 间接征象：指进行性局限致密、局部结构扭曲及单只导管扩张.,一.肿块 肿块是乳腺癌的最常见、最基本的X线征象。约70的乳腺癌在X线上能清晰显示肿块阴影。在脂肪型乳腺中肿块的显示率最高，而在致密型乳腺中，因腺体组织掩盖，肿块显示率最低。小叶癌和小叶原位癌、导管原位癌、炎性乳癌、导管内癌等常可见不到肿块。,1.肿块大小 在乳癌中，X线上测得的肿块90%以上小于临床测量。这是因为乳腺在X线上虽然有一定的扩大率，但在临床测量时，常将癌性肿块周围的炎性浸润、癌瘤扩展浸润或纤维组织增生以及皮肤组织等都包括在肿物大小内，无法将这些因素去除，故测得的大小要大于X线片上的大小。X线片上的大小更接近于大体标本上瘤块的实际大小。,X线与临床测量的差异程度随肿块边缘特征而异，肿块边缘有明显毛刺或浸润者，差异较大，最大可相差4cm之多，一般在12cm。肿块边缘光滑锐利者相差较小，可仅0.5cm左右，个别可两者相等，或在X线片上大于临床。,大小,浸润性导管癌1cm,2.肿块密度 肿块密度在多数情况下比较致密，比同等大小的良性肿块密度高。这是因为癌瘤细胞排列较紧密，矿物质含量高，癌周常有不等量的纤维组织增生，以及瘤内可能有出血、含铁血黄素沉着等因素所致。有人用密度计测量的结果表明，癌瘤的中央部较边缘部更为致密。少数癌瘤可因坏死、液化原因，出现透亮的空洞样阴影，如乳头状癌、囊腺癌、髓样癌等。,3.肿块形状 乳腺癌肿块的形状多呈不规则形、类圆形、分叶状，少数病例形态较奇特，可为葫芦状、花瓣状或肾形。,类圆形,分叶状,不规则形,癌性肿块的边缘80以上可见轻微或明显的毛刺和（或）浸润。毛刺征象是由于癌周围有纤维组织增生及肿瘤向四周侵犯、扩展所致。浸润影多系癌周的炎性反应或癌瘤直接向外浸润扩展的结果，多出现在肿块影的某一边缘，并有沿乳导管向乳头方向浸润之势。个别病例，特别是早期病例，毛刺可能十分细小，需放大后仔细观察或用放大摄影才能辨认出。硬癌患者因有明显的纤维增生反应，可有较粗长的毛刺。,4.肿块边缘,边缘,清晰 模糊 小分叶 浸润 毛刺,毛刺征为乳腺癌的一个重要的X线征象，通常见于肿块或浸润区的边缘。 40的乳腺癌可见此征。偶尔乳腺癌本身占位效应不明显，X线上仅表现为光芒状向四周辐射的细长或粗长毛刺影像。形成毛刺征的原因：可能是由于癌周的间质反应，癌瘤直接向外浸润扩展，癌细胞沿乳腺导管扩展，或是癌周小梁结构向肿瘤方向牵拽等因素所致。,毛刺状边缘,长毛刺,二 钙化 钙化在乳腺癌的诊断中占据特别重要的地位。作为乳腺癌一个主要X线征象，它不仅可以帮助对乳腺癌的确诊，而且约有410的病例，钙化是诊断乳腺癌的唯一依据。在所谓临床“隐性”乳腺癌中，至少有5060是单独凭借钙化作出诊断的，其中约30左右是原位癌。70%左右是管内癌、早期浸润癌。,钙化,乳腺癌的钙化颗粒多数是磷酸钙，少数为草酸钙。钙化多数是位于导管腔中癌细胞的变性坏死区，在X线上多表现为成堆的泥沙或针尖状钙化，少数为坏死癌细胞本身的钙化。钙化亦可发生在浸润性癌灶边缘的坏死细胞残屑内。在实性癌中，钙化可位于癌巢内，呈边缘不规整的钙化斑。在腺癌中，钙化可位于腺腔内，或在粘液腺癌的粘液基质内。有些钙化则可位于癌旁正常乳腺末梢乳腔内或间质内。,美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统将乳腺钙化分为典型良性、中间性和高度可疑恶性钙化三类。高度可疑恶性的钙化包括： 细小的多形性钙化：其大小和形状不一，直径小于0.5mm。 线样或线样分支状钙化：外形细而不规则，常不连续，宽度小于0.5mm，多为导管内钙化。,钙化,国外学者通过400例孤立丛状微小钙化手术证实病例的分析，认为小线虫状、线样或分支形及不规则大小的微小钙化是恶性钙化的最可靠指征，正确诊断率达90以上。另外，若微小钙化总数超过30枚和每平方厘米微小钙化数超过20枚，亦表明为癌的可能。,典型的良性钙化,1.皮肤钙化 常位于腋及乳晕区皮肤，通常中心透亮，散在分布，在斜位比较容易观察,血管钙化 常常表现为平行轨道状钙化或管状结构钙化。,粗糙或爆玉米花样钙化 通常是退化的纤维腺瘤所致，呈粗大颗粒状,大的圆形钙化，常常伴有导管扩张。随导管走行分布，走向乳头。分泌性钙化常见60岁以上妇女。,圆点状钙化，可以大小不等，散在分布。如果钙化小于0.5mm，应该警惕。,中心透亮的钙化,蛋壳样或弧形钙化，常见于脂肪坏死及囊壁钙化,钙乳，斜位图像呈新月形，弧线状，表示囊内钙盐沉着,缝线状钙化，线样或管样,营养不良型钙化，常见外伤后或放疗后，形态不规则但是粗糙，常常大于0.5mm。,中等度疑为恶性钙化,不定形或模糊不清的钙化，表现为细小或模糊不清。弥散散在分布表现为良性，呈丛状、区域状或段性分布应该活检。,粗糙不均密度的钙化，大于0.5mm，有融合趋势，但比营养不良型钙化小。,较大恶性可能钙化,细小多形性钙化 细线状或细线分支状钙化,钙化的分布,弥漫/散在分布：钙化任意分布在全乳。此种分布的细针状或不定性钙化常为良性，且为双侧。,区域性分布：钙化散在分布于较大的乳腺组织，且不符合导管的分布，可累及乳腺一个象限或超过一个象限，恶性可能性很小。但评估是必须注意钙化形态。,群集或丛状分布：较小的乳腺组织小于1mm平方至少5枚钙化。,线状分布：钙化排列成线样。提示导管内钙化沉着，恶性可能大。,段性分布：表示钙盐沉着1支或多支导管及它们的分支内，提示乳腺小叶或段内有多发乳腺癌可能。如果分泌性钙化，粗大圆形钙化，可能良性，如果不定性钙化，细小钙化为恶性可能大。,细小多形性钙化,细小线样或小线样分支钙化,三、结构扭曲：乳腺的正常结构被扭曲，但未见具体结节或肿块。如果没有