2018护理记录书写.ppt

护理记录书写规范,一、概 念,护理记录是护士针对患者在接受医疗护理过程中，记录住院患者住院期间病情变化及各项护理活动内容的文字资料。,一般患者护理记录书写规范,遵循原则,客观 真实 准确 及时 完整 规范,重点要求,客观性-真实、准确 时效性-及时、动态、完整 循证性-学科、科学、规范,写什么,记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的,一般患者护理记录 书写要求,一般患者护理记录要求（一）,一般护理记录应遵循护理文书书写相关规 1、书写要求 （1）蓝黑墨水书写、不能遗失、涂改、伪造。 （2）字迹工整、表述准确、楣栏项目齐全。 （3）使用中文和医学术语，注册护士签全名。 （4）记录时间具体到分钟。,（5）顶格标明记录日期及时间，另起一行空二格记录具体内容。 （6）未注册护士应由上级护士审阅、修改并签字。 （7）自然分娩产后12h，剖宫产产后24 h严密观察并有护理记录。记录内容：生命体征、子宫收缩、阴道出血、腹部伤口、侧切伤口、产后排尿、腹痛、腹胀、入量、泌乳情况以及自觉症状。,2应用一般患者护理记录单，楣栏项目填写齐全，内容包括患者姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期时间。客观记录病情观察情况、护理措施和效果，护士签名，记录时间具体到分钟。,一般患者护理记录要求（一）,修改 1、用蓝笔双线划在错字上。如：神清 意识清楚。 2、上级护士修改用红笔双线划在其上，并在下方记录修改内容，注明修改日期并签字。 如；神清 意识清楚 修改 责任护士 XX 2007-9-5 四、审阅 每周应有上级护士或护士长审阅。 审阅格式：阅 责任护士 XX 2007-9-5 阅 护士长 XX 2007-9-5,一般患者护理记录要求（一）,一般患者护理书写要求（二）,3.新入院患者护理记录由责任护士或值班护士在本班内完成。 记录内容包括患者主诉、简要病历、入院时间、诊断、入院方式、入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情、护理级别、饮食、入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情、护理级别、饮食、入院时生理心理、社会文化等方面的情况、采取的护理措施及执行医嘱等情况及向下一班护士重点交代的内容。,一般患者护理书写要求（三）,4.在简化护理记录的同时，应当采用护理程序的方法，按时间进程准确、客观记录。 （1）护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病例资料等评估方法，将所获取的病史、症状、检查结果等反应病情变化的客观资料准确描述并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如“患者血压偏高”、“双侧瞳孔不等大”等均为不规范用语，如需描述应当记录其具体数值。,一般患者护理书写要求（三）,（2）护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危护理问题、与疾病相关的阴性和阳性体征、检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,一般患者护理书写要求（三）,（3）病程护理记录包括病情观察、护理措施和效果，健康教育执行情况以及向患者交代的注意事项。病情观察记录为护士动态观察记录，其记录内容包括患者病情变化、特殊治疗、特殊检查及有创性的医疗操作、特殊护理操作、临时特殊用药等，特殊情况予以客观描述并做好记录。,一般患者护理书写要求（四）,5.护理记录中关键性内容必须与医疗记录相一致 （1）诊疗过程时间（如住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（如药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与治疗记录医嘱内容相一致。 （2）根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,一般患者护理书写要求（四）,5.护理记录中关键性内容必须与医疗记录相一致 （3）护理记录描述内容应与医疗记录相关联，如资料病例诊断左心衰竭，护理记录应描述与左心衰竭相关的症状，体征，遵医嘱给予治疗及护理措施等内容。 （4）如患者在住院过程中发生突发事件，应给予及时、准确、真实、客观记录。,一般患者护理书写要求（五）,6.手术患者护理记录 （1）术前记录 一般在术前1日记录 ，记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况，采取护理措施及术中、术后需注意的问题，需特殊交代的问题。,一般患者护理书写要求（六）,6.手术患者护理记录 （2）术后记录 患者回病房处置后应即刻记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒状态、估计级别、体位、生命特征、液体输注情况、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。并继续动态观察和记录术后病情、术后康复指导及心理护理等。,一般患者护理书写要求（七）,7.转入或转出记录 患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。,一般患者护理书写要求（八）,8、出院小结 一般于出院前1-2天对即将出院患者进行出院指导并记录、记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,一般患者护理书写要求（九）,9、对于病重、病危大抢救及大手术等需 要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。 一般情况下： 一级护理每日至少记录一次； 二级护理至少三日记录一次； 三级护理至少一周记录一次； 急诊入院连续记录2天； 特殊检查前后各记录一次；,一般患者护理书写要求（九） -记录频次,记录频次,手术前要记录术前准备情况； 手术当天要有术后护理情况的记录； 术后前3天，每天至少记1次； 出院应有出院记录。 护士记录后及时签全名 病情变化应及时书写护理记录。 病危的新入院患者 （1）需建立一般患者护理记录 （2）注明详细记录见重症记录,危重症护理记录单书写规范,概念,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院时间护理过程的客观记录，适用于所有病重、病危患者以及病情发生变化需要监护的患者。,书写的一般要求,1.危重（病重）患者护理记录同护理文书书写相关规范。 2.危重（病重）患者护理记录单同一般护理记录书写要求。 3.应用危重（病重）患者护理记录单，内容包括患者科室、姓名、年龄、性别、床号、入院病历号或病案号、入院日期、诊断、根据专科特点需要观察、监测的项目以及需要采取的治疗和护理措施、记录日期和时间、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点涉及并书写，以简化、实用为原则。 4.危重患者应制定护理计划，有完整的护理记录，及时、客观记录患者病情变化。护理计划的制定和实施要求如下：,书写的具体要求,（1）护理计划须由责任护士在准确评估患者病情的基础上制定，护理计划单内容包括制定日期、护理问题、主要护理要点、停止日期、签名。 （2）责任护士应参照护理计划，根据患者病情实施护理措施，及时进行护理效果评价，并在患者护理记录单上予以记录。对于已经解决的护理问题应在护理计划单上及时停止。 （3）责任护士应随时评估患者的病情，对护理计划进行补充和修订。 （4）各班次护士均应掌握所分管患者的护理计划内容，并由针对性的进行评估，实施有效的护理干预，认真做好病情记录必须“写你所做的，做你所写的”。 （5）同类病重、同类术式可制定标准护理计划。,书写的具体要求,5.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1-2次。 6.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤及管道情况、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。 7、病情记录应该有顺序、层次。 护士在记录病人病情摘要时没有顺序，想起些什么就写什么，这样既降低了重症记录的水平，又容易遗忘一些内容。,书写的具体要求,8.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。 9.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。 10重症记录字迹清晰无涂改。 11上一班提出的问题下一班应有结果 例：密切观察病人消化道出血症状，下一班应描述病人胃肠减压未引出咖啡色液体或未排出柏油样便。,12.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果总结记录出入量等。小结记录时间：7:00-19:00用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要记录12h病情变化；19:00-7:00用红色水笔在其下化横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,重症记录的几项缺陷,1、护士记录病人病情变化前应仔细观察病情情况，不能盲目照抄上一班的记录或转抄医生内容，应该记录自己观察到的、测量到的病情变化。 2、描述病情时使用词语应准确。 例如：嗜睡与昏睡区别、深昏迷与浅昏迷区别、神志恍惚与嗜睡区别，护士应加强理论知识学习。 3、护士应动态观察病人病情变化并随时记录，将病情变化及时反馈医生。 首先护士应该了解病人病情、生命体征，在进入病房时应该养成看监护习惯。例如病人平时心率100次/分，此时病人心率上升为130140次/分，护士进入病室后不能及时发现，并且在记录时对此变化无反应未及通知医生。 例如：曾经出现过白班时病人液体入量过少，夜班接班时将剩余液体全部输入而导致病人出现心衰。,4、危重病人应观察每小时液体出入量平衡。 对于肾衰、休克、心功能衰竭等危重病人，护士应重点计