无创辅助排痰.ppt

无创机械通气患者的气道净化,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所,无创通气患者的气道净化较为困难,气道内粘液的排出机制,粘液生成减少,气流粘液转运增加,纤毛粘液转运减少,外周气道,中央气道,无创气道净化难点的解决方式,药物干预 促进痰液向主气道转移,促进痰液转移-体位引流,促进痰液移动,可以增加气道黏液转移速度 Chopra SK. Effects of hydration and physical therapy on tracheal transport velocity. Am Rev Respir Dis 1977;115(6):10091014.,促进痰液转移-高频胸壁振动,产生痰液松动、液化及移动,针对此种方式疗效的研究结论存在分歧 3-16Hz可以产生作用 King M Zidulka A.Enhanced tracheal mucus clearance with high frequency chest wall compression. Am Rev Respir Dis 1983;128(3):511515. 1-8Hz增加痰液粘稠度 Moores C, Hudson NE, Davies A. The effect of high-frequency ventilation on non-Newtonian properties of bronchial mucus. Respir Med 1992;86(2):125130.,促进痰液转移-高频胸壁压缩,产生呼气气流,有学者认为11-15Hz可能会产生纤毛共振现象，增加纤毛的摆动力量，但无证据证实。 Hansen LG, Warwick WJ, Hansen KL. Mucus transport mechanisms in relation to the effect of high frequency chest compression (HFCC) on mucus clearance. Pediatric Pulmonol 1994;17(2):113118.,放大咳嗽效应,咳痰机,咳痰机辅以腹部冲击,咳嗽的生理过程,负向流速期,吸气,屏气,最小流速期,正向流速期,呼 出,Yanagihara N.The physical parameters of cough: the larynx in a normal single cough. Acta Otolaryngol 1966;61(6):495510.,MIE-放大咳嗽效应的机械装置,吸气压调节键,吸气流速调节键,开关,模式选择,压力表,呼气压调节键,吸气时间,呼气时间,停顿时间,手动压力调节按钮,呼气相,吸气相,MIE辅助,吸气相、呼气相同时辅助 与呼吸机不同 与负压吸引不同,压力,时间, 无辅助,MIE辅助下气道内压力变化,模拟肺：呼吸研究的模拟装置,模拟肺 主动模拟肺，能模拟自主呼吸 能对患者的呼吸状态进行标化 呼吸系统阻力 呼吸节律 呼吸肌肉运动形态,MIE工作时的压力、流速曲线,流速曲线,压力曲线,时间,吸气相,呼气相,MIE治疗时呼气峰流速和呼气容量的影响因素研究-待发表,MIE治疗时呼气峰流速和呼气容量的影响因素研究-待发表,从原理角度，MIE是有效的咳嗽效应放大装置 MIE的疗效评估 呼气峰流速（GEF） 呼气容量（GEV） 排痰量？ 一些小样本研究证实了MIE的疗效 Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. Chest 1997;112(4):10241028. Pillastrini P, Bordini S, Bazzocchi G, et al. Spinal Cord 2006;44(10):614616. Winck JC, Goncalves MR, Lourenco C, et al.Chest 2004;126(3):774780.,无创通气病例分析 护理监测记录的意义,病 例 一,病情简介,男性，32岁 体重35kg，身高161cm 进行性肌营养不良30年 诊断慢性呼吸衰竭1年 家庭氧疗及无创通气1年 晨起头痛、白天嗜睡、 下肢水肿仍明显 收入院 制定无创通气治疗方案,原因分析,平时呼吸机设置情况 IPAP:15cmH2O EPAP:4cmH2O,晨起血气分析 PaCO2：70mmHg PaO2：85mmHg,潮气量已达到9ml/kg（315ml/35kg) 通气量仍旧不足？！,潮气量的决定性因素,肺总容积（TLC）是潮气量的决定因素之一 与TLC相关的指标 体重？ 身高？ TLC主要与身高相关 潮气量亦取决于身高 ml/kg ml/cm Crapo RO, et al. Lung volumes in healthy nonsmoking adults. Bull Eur Physiopathol Respir. 1982;18:419-25.,体重与身高的关系,身高决定预期体重（PBW） 成人PBW的计算式,机械通气时Vte应按PBW计算,无创通气目标的调整,按实际体重计算 患者实际体重 35Kg 以9ml/Kg计 Vte315ml,按PBW计算潮气量 患者PBW 58kg（男性，身高161cm） 以9ml/Kg计 Vte520ml,无创通气参数的调整,调整压力 IPAP:1519cmH2O EPAP不变（4cmH2O） 吸气辅助压由11cmH2O增至15cmH2O,调整治疗后的效果,晨起血气分析 PaCO2：58mmHg PaO2：90mmHg 头痛、嗜睡、水肿等症状逐渐缓解,确定潮气量的工作流程,测身高、算体重、核气量,病 例 二,病情简介,男性，68岁 实际体重90kg，身高170cm 诊断：重症肺炎、脑梗塞、型呼吸衰竭 有创通气7天，拔管后无创通气第2天 病情出现反复 PaO2：90mmHg75mmHg PaCO2：40mmHg60mmHg,以PBW计算的通气量,通气量相对充足 计算PBW66Kg 通气量约为8ml/Kg,实际体重的临床意义,体质指数（BMI） 衡量人体胖瘦程度 计算公式：BMI=实际体重（kg）/身高（m）2,患者BMI达到31(90kg 1.7m)，属肥胖 肥胖对呼吸的不利影响 上气道阻塞是常见问题,参数调整 -基于可能的上气道阻塞,增加压力后，潮气量！,其他可能的原因 对观察记录单的综合分析,无创机械通气单 参数监测 痰液引流的记录,非机械通气记录单 监护记录单 出入量单 生命体征单 腿围、腹围观察单,其他可能的原因 对腿围、腹围观察表的分析,腿围、腹围观察表 腿围：在出现下肢DVT时测量 腹围：在腹腔内压/腹胀时测量,患者增加压力3h后腹胀明显,腹胀对呼吸的影响,腹胀膈肌上移 影响呼吸 通气量下降,横 膈 收 缩 吸气,横 膈 松 弛 呼气,针对腹胀的处理,胃肠减压 持续经鼻胃管引流 1小时引流约2000ml气体 适当下调压力 IPAP 20cmH2018cmH20 EPAP 10cmH206cmH20 肛管排气 指导患者进行鼻呼吸,调整后效果,监护记录单： 23:00-24:00胃