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休克(Shock),浙江大学医学院附属儿童医院 施丽萍,血压,血压 = 流量X 阻力 Flow = 心输出量 心输出量= 每搏输出量x 心率 Resistance 血管阻力 与血管的管径有关,流量,血压 = 流量X 阻力 Flow = 心输出量 心输出量= 每搏输出量x 心率 每搏输出量：心脏每次收缩时射血量,流量,stroke volume -心脏每次收缩时射血量 心肌收缩力 流出道是否通畅 心脏舒张期容量负荷（前负荷）,前负荷,Preload 回心血量,前负荷降低,回心血量降低 静脉梗阻 体液丢失（失血失液） 毛细血管渗漏,阻力,血压 = 流量X 阻力 Resistance 血管阻力 与血管的管径有关,后负荷,血压 = 流量X 阻力 血管阻力后负荷 体循环阻力（systemic vascular resistance SVR) 血管扩张- 后负荷下降 ( SVR) 血管收缩 后负荷增加 ( SVR),低血压的常见原因,“Pump” problems 收缩力 Afterload problems 血管扩张(SVR) Preload problems 回心血量减少,提高血压的措施,contractility 正性肌力药物 beta 肾上腺素类药物 afterload 血管收缩 ( SVR) alpha肾上腺素类药物 preload 容量,休克的定义,全身微循环障碍,导致组织灌注不足,代谢紊乱和重要脏器功能损害.早期血压可正常,Classification of Shock Hypovolemic Distributive (anaphylaxis, neurogenic, drug toxicity,septic) Cardiogenic Obstructive (pulmonary embolism：air, blood, fat) Cardiovascular Obstructive Lesions (CHD) Septic shock Miscellaneous (heat stroke, adrenal insufficiency, drug overdose) textbook of PICU,脓毒性休克(septic shock),Sepsis的死亡率 (在非心血管疾病ICU内重症Sepsis) 19791999年sepsis发病率增加了300% 脓毒症发生率： 英国：51/每10万 美国：300/每10万 27患者住ICU24小时内发生严重脓毒症 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有23万6000患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。Sepsis的死亡率高达40-50% 中国医学论坛报2004,2,5 第9版 (Crit Care Med 2003,31:2332,脓毒症及相关疾病的定义,感染：由于微生物的存在或微生物侵入正常无菌的机体组织 而引发炎症反应的微生物现象 菌血症：血液中存在活的细菌，可伴随或不伴随症状，但 无全身炎症反应综合征的体征 全身炎症反应综合征 脓毒症 重症脓毒症 脓毒性休克 多器官功能障碍综合征 Crit Care Med,1992,20:864-874,全身炎症反应综合征(SIRS) systemic inflammatory response syndrome,体温38C或12 x 109/L或 4 x 109/L，或杆状核细胞10% 1991,ACCP/SCCM,脓毒症的概念（Sepsis),脓毒症(Sepsis) 感染+全身炎症反应综合征(SIRS) 重症脓毒症(Sever Sepsis) 脓毒症+急性群器官功能不全 脓毒性休克(Septic Shock) 脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压 1992, ACCP/SCCM,多器官功能障碍(MODS) Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS是同时或相继发生的两个或两个以上器官或系统功能障碍，甚至衰竭 (1992年提出） 动态性和可逆性 MOF指发病24小时以上，有两个或两个以上器官或系统以连锁序贯性或累加的形式，同时或相继发生功能障碍，不能维持内环境稳定 MOF累及4个器官，死亡率几乎100% SIRS-MODS-MOF，SIRS贯穿整个过程,脓毒症的临床表现,全身表现：寒战发热（中心温度38.3C)或低体温(30次/分）；呼吸性碱中毒明显的水肿或体液正平衡（24h20ml/kg)；无糖尿病的病人出现高血糖（7.7mmol/L) 炎症反应：WBC12*109/L or WBC4*109/L；CRP（正常值的2倍标准差） ； PCT （正常值的2倍标准差）,脓毒症的临床表现,血液动力学改变：低血压（收缩压40mmHg）；心动过速（心率90次/分）；混合静脉血氧饱和度3.5L/min/m2 组织低灌注：少尿（尿量3mmol/L）指端发冷；毛细血管充盈缓慢；皮肤花斑,脓毒症的临床表现,器官功能障碍 呼吸功能 心血管功能 精神状态改变 凝血功能障碍 肾功能障碍 消化道功能障碍,器管功能障碍标准,呼吸 PaO2/FiO265torr或超过基线20mmHg 证明需要高氧或FiO20.5，SaO292% 需紧急侵入或非侵入机械通气,器管功能障碍标准,心血管功能 等张液体40ml/kg 1h iv仍有 血压下降 用血管活性药物 具备以下两条 不能解释的代酸 动脉血乳酸增加 无尿：尿量.ml/kgh 毛细血管再充盈时间秒 中心与周围温差,器管功能障碍标准,中枢 Glasgow昏迷评分 精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从基线下降分,Glasgow评分(15分),睁眼 4 最佳运动反应 6 最佳语言反应 5,睁眼,自发 4 声音刺激 3 疼痛刺激 2 刺激后无反应 1,最佳运动反应,自发 6 因去除局部疼痛而动 5 因疼痛而屈曲回缩 4 因疼痛而屈曲反应(去皮层) 3 因疼痛而伸展反应(去大脑) 2 无运动反应 1,最佳语言反应,0-2y 2-5y 5y 微笑发声 单词短语 定向说话 5 哭闹可安慰 词语不当 交谈,定向障碍 4 持续哭叫 持续哭叫 不能交谈,不成句 3 呻吟不安 呻吟不安 出声不成句,呻吟 2 无反应 无反应 无语言反应 1,器管功能障碍标准,血液 血小板80000/mm3;在过去天内从最高值下降50（适用于慢性血液肿瘤患儿） 国际标准化倍（标准化的PT),器管功能障碍标准,肾脏 血肌酐为各年龄组正常值上限的倍及以上或 较基线增加倍 肝脏 总胆mg/dl（新生儿不适用） ALT倍于同年龄正常值上限,脓毒性休克的诊断,代偿期(早期):下列6项中符合3项 意识改变： 烦躁不安或萎靡 淡漠嗜睡 皮肤改变： 面色苍白发灰，唇周指趾紫绀，皮 肤花纹，四肢凉 心率快，脉搏细弱 毛细血管再充盈时间s 尿量1ml/kg.h 代谢性酸中毒 pediatrics ,2006,117:e1005-e1028,脓毒性休克的诊断,脓毒性休克(失代偿期) 临床表现加重伴血压下降 收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组 正常2个标准差 1-12月 70mmHg 1-10岁70mmHg+(2年龄岁) 10岁90mmHg pediatrics ,2006,117:e1005-e1028,严重脓毒症的有效治疗（证据医学）,*早期目标性治疗脏器的高供血供氧 低潮气量低压力机械通气肺保护策略 *重组活化蛋白C(APC) *强化胰岛素治疗 *小剂量/较长时间激素补充疗法 免疫调节策略 ,IVIG降低sepsis病死率 持续肾替代疗法 Pediatr Crit Care Med 2005,6(1):2-8,早期目标性治疗,Severe Sepsis/Septic Shock 在发病6小时内逐步完成目标治疗，病死率降低16 目标 中心静脉压(CVP) 8-12mmHg 平均动脉压(MAP) 65mmHg 尿量 0.5ml/kg.h 中心静脉或混合静脉血氧饱合度 70% 红细胞压积30%,血流动力监测,常规监测 血压 脉搏 心音 毛细血管再充盈时间(CRT) 核心外周温差 尿量 心功能和前后负荷监测 中心静脉压(CVP) 肺动脉压(PAWP) 胸腔内血容量(ITBV) 血管外肺水含量(EVLW) 每搏排出量变异度(SVV),血压：是心功能、血容量、血管阻力的综合反映，脉压差3s提示循环障碍；6s提示循环障碍和心搏指数下降 核心外周温差：意义同CRT，若6C提示预后不良 尿量：监测循环状态的重要指标,CVP反映右室舒张功能、血管内容量、全身静脉容积 PAWP反映左室舒张功能及左室前负荷 CVP、PAWP在反映容量负荷受多种因素的影响 心脏顺应性变化 心脏瓣膜反流 机械通气 肺毛细血管通透性,液体复苏,20ml/kg 5-10min over 40-60ml/kg 呼吸机应用时CVP可达12-15mmHg 晶体与胶体在最初的液体复苏无明显的差别 不推荐用林格氏液，pH7.15不影响血管活性的作用（碳酸氢钠慎用） 脉压差过小时建议用胶体液,液体复苏,在缺乏出血证据或创伤性操作，不主张用血浆纠正实验检查的凝血异常 液体复苏CVP 8-12mmHg，而中心静脉或混合静脉血氧饱合度70%或血红蛋白30% 血小板的输入：血小板5000/mm3； 血小板5000-30000/mm3，有出血倾向；血小板50000/mm3，需外科手术者,血管活性药物的应用,去甲肾上腺素和多巴胺为首选药物，对难治性休克可联合应用多巴胺+去甲肾上腺素或肾上腺 去甲肾上腺素通过血管收缩增加平均动脉压 多巴胺通过增加每搏输出量和心率增加平均动脉压 和心输出量 肾上腺素和新福林由于使心率过快不推荐应用 小剂量的多巴胺无肾脏保护作用（血肌酐，尿量，肾功能的恢复时间，CRRT),血管活性药物的应用,血管加压素(Vasopressin) 难治性休克（液体复苏和高剂量常规血管活性药物） 病程的24-48小时有相对血管加压素缺乏 成人剂量为0.01-0.04 units/min 小儿(Sepsis)0.0001-0.001 units/kg.min 心脏指数0.04 units/min有心肌缺血，心输出量下降和心脏骤停的危险,正性肌力药物,感染性休克病人有低、正常和高心输出量之分 对于低心输出量病人在适当液体复苏的同时多巴酚丁胺为首选药物 在无法做心输出量监测，血压不能维持正常的情况下，推荐正性肌力药物和血管活性药物联合应用,正性肌力药物,超正常剂量的多巴酚丁胺不能增加氧的输送 对肾上腺素抵抗的低心排和体循环阻力增加的休克，硝普钠、硝酸甘油为一线药物 磷酸二酯酶抑制剂为二线药物（米力农，氨力农）,常用药物剂量,多巴胺 5-20g/kg.min 多巴酚丁胺 2-20 g/kg.min 肾上腺素 0.01-1.0 g/kg.min 去甲肾上腺素 0.01-0.5 g/kg.min 硝酸甘油 0.5-10 g/kg.min 硝普钠 0.5-10 g/kg.min 氨力农 Load 0.5-0.75mg/kg over 10min then 5-10g/kg.min 米力农 Load 0.05mg/kg over 10min then 0.3-0.75 g/kg.min,儿科脓毒性休克特点,代偿潜力差,液体复苏优为重要 6月多巴胺抵抗(交感颗粒数量不足)-去甲肾 休克时部分病人a受体敏感性下调-血管加压素 12月正性肌力选择时,部分病人有多巴酚丁胺抵抗-肾上腺素或米力侬,激素应用,休克病人存在相对性皮质功能不全 快速ACTH激发试验（250 ug ACTH iv后30-60min),皮质醇增加9 ug/dl(248nmol/L)或随机测定总皮质醇浓度18ug/dl(496nmol/L) 大剂量，短疗程的激素不能改善严重感染及感染性休克的预后 小剂量，长疗程的激素应用，氢化考的松被推荐为首选药物(成人剂量200-300mg/d iv分3-4次应用 *7天),强化胰岛素治疗,大规模、随机对照研究证明：血糖控制于4.4-6.1mmol/L（与常规治疗血糖控制于10.0-11.1mmol/L）明显改善危重病人的预后，监护室的死亡率从20.2%降至10.6% 病人预后的改善与血糖控制有关，而与胰岛素剂量无关（胰岛素0.05u/kg/hr始） 改善预后的机制还不清楚（高血糖损害白细胞的吞噬功能；诱发细胞凋亡） N Engl J Med 2001,345:1359-1367,重组人活性蛋白C(rhAPC),内源性抗凝和抗炎蛋白 抑制凝血因子a和a的功能-抗凝作用 抑制单核细胞产生促炎因子-TNF-a, IL-1, IL-6等 减少中性粒细胞与内皮细胞的黏附，增强纤维蛋白的溶解活性 研究表明：rhAPC水平降低发生在SIRS和休克之前 2001年美国FDA批准rhAPC用于重症脓毒症治疗,重组人活性蛋白C(rhAPC),适用APCHE评分25, 脓毒性休克,感染诱导的MODS及ARDS 符合治疗标准的24小时内应用，24ug/kg/hr*4d 4天疗程需要$1700/天 无绝对的禁忌症,下列情况应慎用: 活动性颅内出血, 近2-3月有头部外伤或颅脑, 脊髓手术, 颅内占位或脑疝, 硬膜外导管存在,应激性溃疡的预防：采用H2受体阻止剂（西米替丁、雷尼替丁等） 深静脉血栓（DVT)的预防：小剂量肝素或低分子肝素应用，但下列情况禁用： 血栓性血小板减少症；严重凝血障碍；活动性出血；近期颅内出血 镇静及肌松药物的应用：在机械通气病人主张应用镇静药物，肌松药物视病人的情况而定,急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征ALI/ARDS,非心源性、各种肺内外致病因子所致急性进行性呼吸衰竭 发病机制不很清楚 病理上分为可相互重叠的3期 在PICU中发病率1-3%，病死率40-60%,ALI/ARDS的诊断 急性起病 胸片示两肺影 肺动脉锲压(PAWP) 18mmHg或无左房压增高的证据 PaO2/FiO2300mmHg为ALI PaO2/FiO2200mmHg为ARDS,ALI/ARDS通气策略 小潮气通气：6ml/kg 高PEEP、开放肺或肺复张策略 高频震荡通气 允许性高碳酸血症,心源性休克(cardiac shock),心源性休克的病因,先天性或后天性心脏病 左心发育不良综合征,左室流出道梗阻, 冠脉起源异常,川畸病及先心术后等 心肌疾病 心肌炎及各种类型心肌病（维生素B1缺乏) 心律失常 室性 室上性心动过速 完全性房室传导阻滞 心包填塞 其他,1994-2005年 36例心源性休克 疾病 新生儿 婴儿 幼儿 儿童 PST 6 5 ECF 4 11 FMC 6 CMP 1 1 2 中华急诊医学杂志 2006,Vol.15.No6,心源性休克诊断,休克-心搏出量下降 临床表现：心脏疾病和休克 病史 体征：心率，心音，心律，奔马律，肺部 罗音，肝大小，奇脉，颈静脉是否怒张 心电图 胸片 超声心动图（心功能检测）,心源性休克诊断,急性发作或急性加重的心脏疾患 收缩压降至同年龄正常血压低限以下 有周围循环不足的表现 心功能不全的体征 心超EF0.55, FS0.30 除外其他类型的休克,心源性休克治疗,病因治疗的重要性 扩容：5-10ml/kg 30min 可重复,观察休克症状改善情况,肺部罗音和肝脏大小 纠酸：应及时纠正,除导致心肌收缩力进一步下降,同时影响血管活性药物的敏感性 钾离子水平 正性肌力药物和血管活性药物的应用 激素应用,过敏性休克 (anaphylactic shock),用药品种及分布,1998-2003年 486篇 涉及21大类,药物186种,其中进口药10种 抗生素,中草药制剂,生物制品 China Pharmacy 2005,vol.16.No1 右旋糖酐(130) 林可霉素(61)双黄连(43),给药途径分布,n=522 n=114 静脉注射 61.35% 60.52% 肌肉注射 14.56% 14.91% 口服 12.45% 19.03% 皮下注射 5.17% 外用 3.64% 其它 2.87% 5.27% 2005 china pharmacy, 2002 herald of medici