院前急救郭向杰.ppt

心脏骤停与心肺复苏,济宁医学院附属医院急救医学教研室 郭向杰,概 念,心脏骤停(cardiac arrest)：是指心脏射血功能的突然终止。 心肺复苏(CPR)：是对心脏骤停患者所采取的恢复循环及呼吸功能的抢救措施。 现代CPR3要素：电除颤、人工呼吸、胸外按压（1960s） 心肺脑复苏(CPCR)：是对心脏骤停患者所采取的以恢复循环及呼吸功能进而恢复脑功能、不留神经系统后遗症为目的的一系列急救措施。,心脏骤停的病理生理改变,心脏骤停 现分为三期： 心电期：4min内，多有室颤，早期除颤高度有效 循环期：持续410min，需高质量心肺复苏 增加血液循环，改善心脑氧合和预后 代谢期：10min后，长时缺血代谢异常疗效差,技术关键 早期除颤 有效按压,心脏骤停的判断指标,意识丧失或抽搐 颈、股动脉搏动消失 呼吸断续或停止 皮肤苍白或明显紫绀,如听诊心音消失更可确立诊断。该判断 要及时、迅速。切忌：不要反复听心音,心跳骤停的ECG表现,无脉搏室速（VT）、室颤（VF） 无脉搏心电活动（PEA，电-机械分离） 缓慢心律失常或心室停顿（直线）,心跳骤停的ECG表现,图1 心室颤动,心跳骤停的ECG表现,图2 心电机械分离与心室停搏,急救原则 Time is life,快 ! 争分夺秒 ! 时间就是生命 ! 心跳停止后，4分钟内开始基础生命支持 8分钟内开始高级生命支持,时间与复苏,3s 感头晕 1020s 可发生昏厥或抽搐 60s 瞳孔散大、呼吸停止 46min 大脑细胞可能发生不可逆损害,心 跳 停 止,开始复苏时间 存活率 6min 4% 10min 更低,CPCR的三个阶段,基础生命支持（basic life support , BLS） 高级生命支持（advanced life support, ALS） 延续生命支持（Prolonged Life Support, PLS）,基础生命支持的步骤（CABD）,ABCCAB理由,心脏骤停90%为VF、VT BLS的关键操作为胸外按压和早期除颤 胸外按压为心脑提供重要血流 ABC延误胸外按压 院前研究：旁观者进行胸外按压存活率 动物实验：延误或中断胸外按压存活率 鼓励参与CPR：CAB更容易、仅胸外按压,判断患者有无反应及呼吸,循环停止10s昏迷 首要表现意识消失,判断反应性：拍打大声呼唤 判断 呼吸：无或不正常（喘息）,BLS-Circulation-判断有无脉搏,触摸颈动脉搏动 时间10秒钟！,Circulation-Cardiac Compression,体位：硬板床或地面仰卧，头不高 于心脏 按压部位：两乳头连线与胸骨交叉 点；胸骨下半部分(中下1/3) 确定按压部位：手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到剑突与胸骨连接处向上4cm(两横指),Circulation-Cardiac Compression,手 法: 掌根置胸壁，另掌交叉重叠 手指翘起，肘关节伸直 双肩双臂与胸骨垂直 利用上身重量垂直下压 放松时双手不离开胸壁,标准胸外心脏按压,按压幅度：5cm 频率：100次/min 按压/放松时间：1:1 按压/呼吸比：30:2 患者8岁 单人时：30：2 双人时：15：2 有高级气道时，按压不中断 5个循环，评估1次(2min),胸外心脏按压机制,机制：胸骨中下1/3加压，增加胸内压（胸泵）或直接挤压心脏（心泵），促使血液流向肺部及其他重要脏器。 胸泵机制？心泵机制？ 何为主导，因人而异，因时而异 近年主张胸泵学说，总之有效,胸外心脏按压的并发症,胸肋骨骨折 血气胸 肺挫伤,心包积血 肝脾破裂 脂肪栓塞,开放气道,体位：患者仰卧于坚固的平（地）面上，然后打开气道，并同时取下假牙、清除口中的异物和呕吐物。 打开气道的方法： 仰头抬颏法（无颈部损伤者）：术者一手置于患者前额，用力加压，使头后仰，另一手示、中指抬起下颏，使下颌尖、耳垂与水平面垂直，以畅通气道。 托颌法（可用于颈部损伤者）：把手放置患者头部2侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，并同时用2拇指把口唇分开。,口腔内成形异物用手挖除,昏迷后舌根后坠气道梗阻,打开气道的方法,仰头抬颏法 托下颌法,Basic Life Support-Breathing,人工通气 口对口/口对鼻 口对气管导管吸 口对防护罩/口对面罩 面罩-气囊人工呼吸 机械通气 暂停按压，30:2；气管插管后不停止按压 呼出气氧浓度16，PaO2可达80mmHg,Breathing,口对口呼吸方法： 左手小鱼际置前额，食指、拇指夹闭鼻孔； 右手托起下颌或食、中指上提下颏； 口完全包裹患者口； 保持气道通畅、不漏气吹气； 呼气期间，张口松开鼻孔。 口对鼻吹气张口受限、牙关紧闭者。,Breathing面罩-气囊人工通气,人工通气要点,连续吹气：2口 吹气时间：每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通气频率：1012次/min（8岁1220次/min） 有心跳或有高级气道且双人施救时：810次/min，通气时不中止按压。,人工通气要点,按压/通气：30：2 潮气量： 400600ml 理 由： 小潮气量V/Q值更合适 大潮气量有胃膨胀、返流和肺误吸的危险 胃膨胀腹内压膈肌上抬肺活动及顺应性,电击除颤机理,一定强度的电流瞬间通过心脏 使所有心肌纤维同时去极化 并处于不应期 从而消除异位节律，恢复窦律,Basic Life SupportDefibrillation,要求：早，院内3min；院外5min； 部位：胸骨右缘第二肋间、左侧第5肋间腋中线； 能量：单相波：360J； 双相波：200300360J； 电极板不离开皮肤； 次数：1次，减少CPR时间延迟及按压中断， CPR5周期（2min）后再检查心跳,早期除颤的理由： 心跳骤停的最常见类型为VF(90%)； 治疗室颤的最有效手段是电除颤； 除颤的时机转瞬即逝； 室颤不处理，数分钟后转为心室停搏或电机械分离。,电击除颤,除颤时间 电极位置及大小 电能及胸阻抗 除颤波型,影响除颤效果的因素,胸前捶击 暂无除颤器 证实室速（包括无脉性） 不应延误心肺复苏和电击,除颤仪不到位时怎么办？,要点： 正中线、胸骨下1/3 垂直距胸壁20cm 用力、1次,先行CPR 胸前捶击,成人高级生命支持（ALS）,高质量心肺复苏： 用力(5cm)快速(100次/min)按压并等待胸壁回弹 尽可能减少按压中断 避免过度通气 每2min交换1次按压职责(10s) 无高级气道时：按压-通气比：30:2 CO2波形定量分析：PETCO210mmHgCPR质量 有创动脉压：dBp20mmHg CPR质量,成人高级生命支持（ALS）,高级气道： 声门高级气道或气管插管 CO2波形图：确认和监测气管插管位置 通气频率：8-10次/min（持续胸外按压）,成人高级生命支持（ALS）,恢复自主循环 (ROSC)指征： 脉搏和血压 PETCO2突然持续增加（通常40mmHg） 自主动脉压随监测的有创动脉波动,成人高级生命支持（ALS）,ALS-药物治疗-给药途径,静脉给药优选 骨内给药优选 气管给药其次 心内给药废弃 （刺破心肺及血管、停止按压）,ALS-药物治疗-静脉给药部位,中心静脉或颈外静脉 肘关节或以上部位静脉 手背或足背部位静脉,ALS-药物治疗-静脉给药注意事项,错误观点 直接给药完毕不处理 从莫菲氏滴壶给药 正确方法 给药后用0.9%NS20ml水冲洗或加快输液速度 肘关节以上静脉给药则抬高肢体2030数秒 给药时不停止胸外心脏按压。,ALS-药物治疗-气管内给药,剂量：静脉给药的22.5倍； 方法：将药物稀释到10ml，通过气管导管注入 气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上呼 吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环。 常用药物：肾上腺素、阿托品、利多卡因,ALS-心肺复苏常用药物,肾上腺素 胺碘酮 多巴胺,盐酸肾上腺素,机 制:主要作用于肾上腺素能-受体和-受体。,受体作用 外周血管阻力 心、脑血流 复苏成功率,受体作用 心肌耗氧量 室性心律失常 心功能不全 复苏成功率,用 法：1mg/35min；,胺碘酮（可达龙）,适应症：VF及无脉搏VT（优于利多卡因） 作 用：作用于Na+、K+、Ca+通道，并对、 受体有阻滞作用，广谱抗心律失常药。 副作用：iv：Bp和静脉炎，与C及V有关，与 剂量无关 用 法：VF：首剂：300mg iv；第2剂：150mg iv VT：150mg iv1mg/min，ivdrip维持6h 0.5mg/min；最高剂量2g/日。,多巴胺,主要用于CPR后低血压 小剂量：15ug/kg/min，扩血管，主要对肾、肠系 膜血管扩张，有利于利尿作用； 中剂量：510ug/kg/min，刺激作用，增加心肌 收缩力及心率，故心输出量增加； 大剂量：1020ug/kg/min，刺激作用，收缩血管 ，升压作用。,复苏有效指标,自主心跳恢复：可听到心音、触及大A搏动；ECG： 窦性、房性或交界性，房扑、房颤等。 瞳 孔 变 化:散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复 脑功能好转迹象： 意识好转； 肌张力增加； 自主呼吸恢复； 吞咽动作出现。,转送注意事项,自主心跳恢复后，或现场急救已超过30分 钟应立即转运。 在公共场所抢救心脏骤停时，不宜时间过 长，可边抢救边运送。 及时通报拟送达医院急诊科。,ROSC后治疗的新观点,控制性氧疗：控制SaO2：94%99%； 最低的氧浓度、最好的氧饱和度,ROSC后治疗的新观点,低温机制： 1降低脑代谢6.7%、氧耗56%