良性前列腺增生的尿动力学检查.ppt

良性前列腺增生的尿动力学检查 谢克基 广州医学院第二附属医院泌尿外科,2,目的,明确诊断 病理生理 逼尿肌功能 预测手术效果 指导治疗 判断疗效 术后症状分析,3,BPHBPOLUTS,4,下尿路症状(LUTS),BOO,逼尿肌的反应,BPH,LUTS,非BPH梗阻原因,逼尿肌老化,神经原性疾病,原发性膀胱疾病,多尿,5,良性前列腺增生的（BPH）定义,良性前列腺增大(BPE) 良性前列腺梗阻(BPO) 膀胱出口梗阻(BOO) 下尿路症状(LUTS),6,膀胱对BOO的反应,逼尿肌不稳定/顺应性降低 尿频 尿急 急迫性尿失禁,逼尿肌收缩性受损 尿线无力 排尿踌躇 间断排尿 残余尿量增加,7,BPH的临床症状,储尿期症状（刺激症状） 尿频 尿急 夜尿增多 急迫性尿失禁 排尿期症状（梗阻症状） 排尿踌躇 排尿费力 尿线变细 尿流无力 射程缩短 尿末滴沥 尿流时间延长 急性/慢性尿潴留 充盈性尿失禁,8,国际BPH咨询委员会建议： 良性前列腺梗阻的诊断程序,基本检查 每个病人均应该进行 建议性检查 鼓励初评时进行：如尿流率、残余尿量 选择性检查 由临床医生决定是否进行：如压力-流率测定 非建议性检查 如UPP、EMG、CMG（充盈期）,9,尿流率测定 (Uroflowmetry),疑BPH者，均作尿流率测定,无创,筛选指标 Qmax价值大于Qave 曲线形状,10,尿流率测定 (Uroflowmetry),影响因素 年龄:随年龄降低 尿量:不少于125150ml 体位:站立位 心理 环境 重复性:可能不完全一致,11,尿流率测定 (Uroflowmetry),男性正常参考值 年龄(岁) Qmax(ml/s) 22 4060 18 60 13,12,尿流率测定 (Uroflowmetry),判断梗阻 Qmax(ml/s) BOO 15 无 10, 15 可疑 10 有,BPH尿流曲线：75岁，Qmax =7.9 ml/s，Qave=5.1 ml/s， 排尿量=180 ml/s，PVR=20 ml。曲线呈多峰状，尿流率 下降缓慢，有尿末滴沥。,14,尿流率测定 (Uroflowmetry),优点: 简便、无创、筛选 随诊 缺点: 不能鉴别梗阻与逼尿肌收缩无力 Qmax 15 ml/s 不能排除BOO,15,残余尿(PVR),评价膀胱排空 BPH咨询委员会建议初诊、治疗中治疗后使用 测量方法 导尿法 最准确，但痛苦、医源性感染 超声:D1D2 D3 0.7 BladderScan: 三维,12切面,准确,快捷, 无创,无医源性感染,易掌握,16,残余尿(PVR),正常参考值 0.092.24 ml,平均0.53 ml 男性: 78% 5 ml, 100 12 ml 缺点 重复检查结果差异大 与BPH症状和体征的相关性差 未经证实可以预测BPH的手术效果 未经证实可以提示膀胱和肾功能受损,17,充盈期膀胱压力容积测定(CMG),非常规检查 指征 疑原发性膀胱功能损害 疑神经源性膀胱 尿潴留 前列腺术后无改善者,18,充盈期膀胱压力容积测定(CMG),内容 感觉（Sensation） 稳定性： 逼尿肌不稳定（Detrusor instablity，DI） *Pdet 15 cmH2O（旧） *Pdet任何幅度，只要伴尿急症状（新，ICS） *逼尿肌高反射（Detrusor hyperreflexia， 神经源性）,19,充盈期膀胱压力容积测定(CMG),内容 稳定性： 逼尿肌不稳定（Detrusor instablity，DI） *3/4的BPH存在DI *与储尿期症状（如尿频、尿急、急迫性尿 失禁）有密切关系,20,充盈期膀胱压力容积测定(CMG),内容 顺应性（Compliance） *代表膀胱容量与膀胱压力之间的关系 *单位：ml/cmH2O *正常值： 40 ml/cmH2O *大量PVR和持续Pves 40 ml/cmH2O对上尿路有损害 *原因：膀胱壁增厚、纤维增生、僵硬、逼尿肌痉挛,21,充盈期膀胱压力容积测定(CMG),内容 膀胱容量（Capacity） CMG检查过程中测定的最大膀胱容积，即病人感到必须排尿时的膀胱容积。,BPH病人的CMG测定：63岁，灌液55ml时嘱病人咳嗽，随之 连续出现2次强烈的逼尿肌无抑制性收缩，伴剧烈疼痛。,23,压力-流率测定 （Voiding Pressure-flow Studies）,尿道阻力与逼尿肌收缩性 判断BOO的金标准 21%临床BPH无BOO（杨勇等，1999） 5%BPH的Qmax 15ml/s（Gerstenberg等， 1991）,24,压力-流率测定 （Voiding Pressure-flow Studies）,判断BOO的金标准 近30%逼尿肌功能受损而无BOO者尿流率降低 排尿量大于150ml时，由最大尿流率预测排尿情况,25,压力-流率测定 （Voiding Pressure-flow Studies）,指征 尿流率和PVR不足以提示BOO （如Qmax 15 ml/s） 拟行手术治疗 术后无改善者 目的 BOO 逼尿肌收缩力,26,压力-流率测定 （Voiding Pressure-flow Studies）,BOO的定义： 逼尿肌收缩充分（幅度、持续时间、速度） 低尿流率 正常男性排尿期Pdet 2035 cmH2O,27,压力-流率测定 （Voiding Pressure-flow Studies）,28,压力-流率测定 （Voiding Pressure-flow Studies）,经验性诊断标准 (Blaivas JG, 1990; Griffiths BA, 1996) BOO Pdet 40 cmH2O；Qmax 12 ml/s 逼尿肌收缩性受损 Pdet 30 cmH2O；Qmax 12 ml/s 可疑梗阻 Pdet 30 40 cmH2O；Qmax 12 ml/s,压力-流率测定：BPH病人典型的“高压低流曲线” （Pdet = 79cmH2O，Qmax = 4ml/s）。,30,A-G图 (Abrams-Griffiths Nomogram),分三区 可疑区的诊断 斜率 2 + Pmuo 40 cmH2O 无梗阻 斜率 2 梗阻 Pmuo 40 cmH2O 梗阻 斜率: (Pdet at QmaxPmuo)/Qmax,31,A-G图 (Abrams-Griffiths Nomogram),不能诊断逼尿肌收缩性 不能直接了解BOO程度 AG数（现称BOO index，BOOI） *计算公式:AG数=Pdet at Qmax2Qmax *判断: AG数 BOO 40 有,正比 2040 可疑 20 无,32,ICS暂定标准压力-流率图,33,线性化被动尿道阻力关系图(LinPURR),又称Schfer图 梗阻程度、收缩力 梗阻程度分七区 0 区:无BOO 区:轻度BOO 区:与BOO成正比 逼尿肌收缩力分6级: VW (很弱),W（弱减), W+（弱加) N(正常减), N+(正常加),ST(强烈),22na男，84岁，排尿困难1年， 排不出尿而留置尿管8月。DRE: 前列腺III大，质中，未扪及硬 节。箭头示无抑制性收缩。 n男22,男，68岁，IPSS=27,QoL=5,前列腺 39克,BPH。高压低流，残余尿量105 ml。,36,尿道压力分布图 (Urethral Pressure Profilometry,UPP),不能提供有用的资料,37,尿道外括约肌肌电图 （Electromyography，EMG）,不常用 与逼尿肌-外括约肌不协调鉴别,40,影像尿动力学检查 （Videourodynamic Studies）,不常用 确定梗阻部位（如逼尿肌-内括约肌不协调） BPH术后尿失禁,41,BPH术后症状分析,储尿期症状 术后3/4的DI消失，1/4不能逆转 膀胱过度敏感 尿失禁（见后） 排尿期症状 逼尿肌收缩无力 残余梗阻,CMG,压力-流率测定,42,前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),发生率：5% 原因 脑血管功能障碍 Parkinson氏病 前列腺切除不彻底 继发性尿道或膀胱颈狭窄 DI,43,前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),原因 外括约肌损伤 慢性尿潴留 低顺应性膀胱 高敏感性膀胱,44,前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),原因 外括约肌损伤 慢性尿潴留 低顺应性膀胱 高敏感性膀胱,分类 急迫性尿失禁 压力性尿失禁 混合性尿失禁,45,前列腺切除术后尿失禁(Postprostatectomy Incontinence, PPI),尿动力学必须回答的问题 逼尿肌无抑制性收缩？ 功能性膀胱容量足够？膀胱顺应性正常？ 压力性尿失禁的严重程度（腹腔漏尿点压力） 发作与压力诱发的逼尿肌不稳定有关？ 排尿时逼尿肌收缩力足够？ 如为充溢性尿失禁，有无出口梗阻证据？,46,前列腺切除术后尿失禁(Postp