腹腔镜肾上腺手术适应症.ppt

腹腔镜肾上腺手术适应症选择,王志峰 河南省人民医院泌尿外科,2017年我院泌尿外科肾上腺相关手术手术量,腹腔镜肾上腺手术发展简史,第一例开放性肾上腺切除术：1926年Roux和Charles Mayo首次完成 第一例腹腔镜肾上腺切除术：1992年，肾上腺原发性醛固酮增多症 （-Gagnar M. Laparoscopic adrenalectomy in Cushings syndrome and pheochromocytomaJ. N Engl j Med, 1992, 327: 1033. ） 我国第一例：那彦群教授，1994年，北京大学泌尿外科研究所 目前腹腔镜肾上腺切除术已成为肾上腺良性疾病治疗的“金标准”,肾上腺,一、肾上腺部分（腺瘤）切除or肾上腺全切除 二、腹腔镜肾上腺切除手术适应症 三、常见肾上腺疾病腹腔镜手术方式选择及术前CT诊断特点,一.全切or部分切除,肾上腺全切术曾经是治疗肾上腺占位病变的首选方法。 第1例肾上腺部分切除术早在1934年就完成。 近10余年才成为常规手术，这得益于现代影像技术的普及、手术设备的更新，以及手术技能的提高。,部分切除：孤立肾上腺发生的病变、双侧肾上腺病变、家族性或具有遗传背景患者的肾上腺病变。 全切除术：肾上腺皮质癌、转移瘤、单侧肾上腺多发功能性腺瘤或结节。,肾上腺部分切除术并不总是简单易行,1.术中出血的可能性及出血量高于全切术。 2.肾上腺中央型肿瘤行部分切除术多较困难，是否保留肾上腺静脉仍存在争议。 3.不同的患者保留多少肾上腺才能维持正常的激素功能，以及术中如何精确估计保留的肾上腺体积，对于手术医生仍是一个挑战。,二、腹腔镜肾上腺切除手术总体适应症 几乎所有需要治疗的肾上腺良性疾病,1.醛固酮瘤 腺瘤体积小（2cm），便于操作，适用于腹腔镜手术摘除。 2.库欣综合征 腺瘤或肾上腺增生引起的库欣综合征一侧肾上腺全切，对侧肾上腺部分切除。,3. 嗜铬细胞瘤 手术时间长、术中血压波动、瘤体表面血管、休克、心肌梗死等并发症，经验的积累+仪器设备改进，6cm的肾上腺嗜铬细胞瘤。,4.肾上腺囊肿切除。 5.无功能偶发瘤（5cm）。 肾上腺偶发肿瘤，80%以上为无功能的良性，5cm 或 5cm但经过随访观察逐渐增大者。 6.髓样脂肪瘤,7.小的激素分泌性腺瘤。,手术禁忌症 1.腹腔镜入路有外伤或手术史，影响入路、观察、分离。如：肾脏、肝脏、结肠手术史。 2.腺瘤巨大（8cm） 3.可疑恶性 4.女性化的肾上腺腺瘤 5.有明显出血倾向。 6.高龄、小儿及有其他严重疾病不能耐受手术者。,常见术前准备简要 1.病史询问、体检、必要的实验室检查、影像学检查 2.可疑嗜铬细胞瘤准备： 1995年Meurisse最早腹腔镜嗜铬细胞瘤切除 扩血管+控血压+降心率+纠失常+改心功 （受体阻滞剂+钙离子阻滞剂+受体阻断剂+液体扩容+其他）,3.原发性醛固酮增多症 控制血压+纠正低血钾 4.皮质醇增多症 控血糖、改心功、水电平衡、激素及蛋白质维生素补充,手术入路选择,侧入路经腹OR侧入路经腹膜后？ 患者基本情况+ 腺瘤情况+ 个人技术优势,经腹及经后腹腔途径比较,三.常见肾上腺病种腹腔镜手术选择及 术前CT诊断摘要,一）嗜铬细胞瘤(PHEO),遗传性PHEO、对侧已行全切的小肿瘤推荐部分切除，以保留部分肾上腺皮质，避免永久性皮质激素低下。约90%患者术后不需补充糖皮质或盐皮质激素。 -美国和欧洲内分泌学会嗜铬细胞瘤和副神经节瘤临床指南2014联合版 腺瘤复发：VHL患者术后10年复发率 10-15%；MEN2患者10年复发率38.5%,CT表现：差异大（1-10cm不等）;3cm者，70%出现坏死、出血和囊性变。少数钙化，增强持续强化。,二）原发性醛固酮增多症,醛固酮腺瘤(APA)，推荐尽可能保留肾上腺组织，如疑多发性APA者，推荐患侧肾上腺全切除术。 - CUA诊疗指南2017联合版 单侧肾上腺增生(UAH)推荐醛固酮优势分泌侧腹腔镜肾上腺全切。 APA和单侧肾上腺增生(UAH)推荐腹腔镜下病侧肾上腺全切除。 -美国和欧洲内分泌学会诊疗指南,CT表现：水样密度，轻度强化,三）ACTH非依赖性库欣综合征(CS),分泌皮质醇的肾上腺原发腺瘤推荐腹腔镜保留肾上腺的肿瘤切除术。 大结节性肾上腺增生(AIMAH)和原发性色素结节性肾上腺病(PPNAD) 双侧肾上腺切除术，术后终生皮质激素替代。（二次手术）,三）ACTH非依赖性库欣综合征(CS),考虑到AIMAH和PPNAD为良性病变，保留肾上腺。对于尿游离皮质醇(UFC)中等程度升高，两侧肾上腺体积悬殊者，推荐先切除增生明显侧肾上腺。 CS症状明显，UFC显著升高者推荐一侧肾上腺全切除，对侧部分切除术。手术可双侧一期完成，也可分期，建议选择腹腔镜手术。,CT表现：弥漫或结节性增生，侧肢厚度10mm,边缘光滑并仍保持正常形态。部分增生除限制侧肢增厚外，还显示增大的肾上腺边缘大小不等（6-7mm）结节。可双侧或单侧。,肾上腺占位CT读片心得,1.水样密度：囊肿、富脂类腺瘤（Conn腺瘤）,前者不强化。 2.均一软组织密度影并不同程度均匀强化：腺瘤或转移瘤（后者廓清延迟） 3.显著持续性强化肿块，大者伴中心坏死囊变：嗜铬细胞瘤,4.密度不均，伴脂肪样低密度灶：肾上腺髓质脂肪瘤,5.较大软组织密度