2018年胰岛素治疗概论.ppt

糖尿病的三句话,病人剧增 危害巨大 可防可治,糖尿病防治五驾马车,饮食疗法基础 运动疗法手段 药物治疗关键 病情监测保证 糖尿病教育根本,概 述,胰 岛 胰岛是散布在胰腺腺泡之间的细胞群。总数200万个。正常胰腺约重50克-75克，胰岛总重量约1-2克，约占胰腺重量1-2%。胰岛自胰头到胰尾数量逐渐增多。,胰岛细胞的种类,胰岛素的结构,S,S,A链,B链,胰岛素结构,胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素 分子量为5734道尔顿 A链：21氨基酸；B链：30氨基酸 酸性，等电点为5.3 不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同,胰岛素的生物合成,胰岛素的分泌,通过细胞胞泌作用，释放入血液 基础分泌量：24U，进餐刺激：24U Ca+增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动 细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导,生理状态下葡萄糖刺激 胰岛素释放的模式,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期 后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降 第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右,时间 (分钟),血浆胰岛素U/L,影响胰岛素释放的因素 I,营养物 葡萄糖：有效刺激阈浓度：4mmol/L(72mg/dL)，最佳 反应浓度范围：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL); 氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。 神经系统 植物神经系统：交感神经兴奋，升糖激素释放增大， 血糖升高；副交感神经(迷走神经)兴奋时，如餐后血糖 升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降； 中枢神经 神经肽,内分泌激素 胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素； 胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽； 其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等 药物：如离子通道活性剂 钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂 钾离子通道阻滞剂：如磺脲药； 钙离子通道激动剂 钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等,影响胰岛素释放的因素 II,其它： 饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少 运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素分泌减少； 年龄：衰老使胰岛B细胞葡萄糖的反应性下降，胰岛素快速反应迟钝。,影响胰岛素释放的因素 III,胰岛素的代谢与分解,结合 胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长 半衰期 4-5分钟 清除 主要在肝脏和肾脏清除 流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约 为6:3:2,胰岛素的生物活性,胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进 葡萄糖进入细胞内，糖的有氧氧化 脂肪、蛋白质的合成 肝和肌糖原合成 抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生,食物中糖,消化吸收,肝糖元,分解,非糖物质,糖异生,葡 萄 糖 来 源,氧化分解,CO2+H2O+能量,糖原合成,肝、肌糖原,转变,脂肪、氨基酸,1923年诺贝尔奖授予 胰岛素的发明者,上左：Frederick G.Banting (1891-1941) 上右：James B.Collip (1892-1965) 下左：Charles H Best (1899-1978) 下右：J.J.R. Macleod (1876-1935),历史上第一位 接受胰岛素注射的患者,14岁的男孩，处于死亡边缘 1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿 1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消失 生存到27岁,Leonard Thompson,Ted Ryder -首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁,胰岛素治疗前,胰岛素治疗后,药用胰岛素种类,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素 预混人胰岛素 胰岛素类似物 速效胰岛素类似物 预混胰岛素类似物 长效胰岛素类似物,胰岛素制剂分类（药理作用长短分类）,类 型 外观 添加蛋白 作用时间（h） 起效 高峰 持续时间 速 效 清亮 无 10-20min 40min 3-5 短效（R） 清亮 无 0.5 2-4 6-8 中 效 NPH 浊 鱼精蛋白 1-2 6-12 18-24 长 效 Protamine Zinc 浊 鱼精蛋白 4-6 14-20 24-36 （PZI）,我国临床常用的胰岛素制剂,分类 品名 生产厂家 分子结构 纯度 超短效 诺和锐 丹麦诺和诺德 单组分 普通 国产 猪 普通 短效 徐州中性 国产 猪 单峰 诺和灵R 丹麦诺和诺德 人 单组分 优泌林R 美国礼来 人 单组分 徐州中性 国产 单峰 单峰 中效 诺和灵N 丹麦诺和诺德 人 单组分 优泌林N 美国礼来 人 单组分 预混 诺和灵30(50)R 丹麦诺和诺德 人 单组分 甘舒霖30R 国产 人 单组分 优泌林30(50)R 美国礼来 人 单组分 长效 PZI 国产 猪 普通 来得时 美国 单组分,胰岛素治疗的目的,1.预防严重代谢紊乱 2.预防长期的大血管和微血管并发症 3.缓解高血糖引起的症状 4.改善生活质量，延长生命,胰岛素治疗的适应症,1型糖尿病 2型糖尿病，口服药失效、急性并发症或严重慢性并发症、应激情况（感染，外伤，手术等）、合并严重疾病（如结核病）。 注：目前2型糖尿病主张早期应用胰岛素。 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病，如垂体性糖尿病（生长激素瘤）、胰源性糖尿病（胰腺切除术后、重症胰腺炎后、血色病等）、类固醇糖尿病、生长抑素瘤和胰高糖素瘤所产生的糖尿病、肝源性糖尿病（急性或亚急性肝坏死后、肝硬化等），均须用胰岛素治疗。,胰岛素的使用原则,1.胰岛素治疗的剂量，必须强调个体化。 2.短效胰岛素主要控制三餐后的血糖，中、长效作用的胰岛素主要控制平日的基础和空腹血糖。 3.三餐前胰岛素剂量分配原则一般是早餐前晚餐前午餐。 4.选用胰岛素制剂时，必须结合病情需要。无论何种类型糖尿病，初用时一律采用短效胰岛素，均应从小剂量开始，每日3-4次，皮下注射。在确定了每日所需量后，方可改为混合制剂。 糖尿病在合并急性并发症及严重应激状态时，应采用短效胰岛素治疗。 5.用短效胰岛素治疗，血糖稳定后，如换为预混制剂（2次/日），剂量换算如下：短效胰岛素全天剂量2/3=预混制剂全天剂量。早餐前注射全天剂量2/3，晚餐前注射1/3。,胰岛素的使用原则,6.调整胰岛素用量应参考症状及空腹、三餐后两小时、睡前血糖和尿糖水平。 7.调整胰岛素剂量不要三餐前剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者，应先增加早、晚餐前胰岛素剂量。 8.每次增减胰岛素剂量2-6单位，每3-5天调整一次。 9.当血糖控制、病情稳定，需撤减胰岛素剂量时，最好以餐后两小时血糖为标准，速度不宜过快，每次幅度不宜过大，逐渐减少至维持量。 10.尽量避免低血糖反应的发生。,胰岛素治疗方法,胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗：常规治疗和强化治疗 注：强化治疗即多次（每日三次或 三次以上）、多成分的胰岛素注射疗法。目的是最大限度地做到模拟正常人生理胰岛素分泌水平，以消除清晨和餐后高血糖，维持全天的血糖接近生理水平，从而减少糖尿病并发症的发生和发展。,胰岛素补充治疗,口服降糖药+睡前一次中效胰岛素 适用于2型糖尿病仅空腹血糖高者 中效胰岛素从小剂量开始可用4-6单位 每2-3天调整一次，每次调整2-4单位，直到空腹血糖达到目标值水平（4-6mmol/L）,胰岛素替代治疗,当胰岛功能极差或口服降糖药物治疗无效或有禁忌症时 胰岛素替代后，日剂量需求大，再联合口服药物（如双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛增敏剂）,胰岛素替代治疗的方法及方案的选择,两次注射/日：早、晚餐前预混胰岛素 优点：简单，减少午餐前注射的不便利 缺点：午餐后血糖难控制克服方法：午餐时 口服药糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）或二 甲双胍。 起始方案：早餐前10-15单位 晚餐前5-10单位,胰岛素替代治疗的方法及方案的选择,三次注射： （1）三餐前R,R,R，初用胰岛素时采用。缺点是夜间和空腹血糖控制不满意。 （2）三餐前分别R,R,R+NPH。此方法接近生理状态，为强化治疗方法之一。缺点： NPH量大时，12Am-3Am低血糖；NPH量小时，空腹血糖控制不好。 四次注射：三餐前R,R,R, NPH睡前。目前临床上常使用的方案，符合人体生理状态下的胰岛素分泌。为强化治疗方法之一。 胰岛素泵治疗：为糖尿病强化治疗方法之一。分为闭环式和开环式胰岛素泵。适用于1型糖尿病、妊娠糖尿病、2型糖尿病（简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时，可强化治疗）,胰岛素初始剂量的确定,根据生理需要量确定：按正常人每日胰岛素分泌量为24-48单位，24单位为基础量。可先按24-30单位/日给予。 根据病情、体重确定： 1型糖尿病：每天0.5单位/公斤体重 2型糖尿病：每天0.3-0.4单位/公斤体重 注意：年龄在70岁以上2型糖尿病患者，每日可按12单位给予。,胰岛素给药方法,皮下注射 肌肉注射 静脉输注 胰岛素泵输注 其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）,注射部位-皮下,腹部- 吸收最快 上臂 大腿 臀部- 吸收最慢 *注意经常更换注射部位,停用胰岛素的指征,1、全日胰岛素用量30单位。 2、应激因素消除。 3、血糖控制得较满意。 4、肥胖者的体重下降。,胰岛素治疗的副作用,1、低血糖反应：最常见的并发症，其原因是胰岛素剂 量过大或注射胰岛素后未按时进食或进食过少。 血糖 2.5mmol/L 年龄大于60岁者可定为3.0 mmol/ 症状：出汗、烦躁、心悸、震颤、苍白、饥饿、头晕 严重者嗜睡、言语混乱、昏迷。 治疗： 轻症：可饮糖水、果汁或牛奶一杯。 神志不清者：可静脉注射50%葡萄糖40-100ml，必要 时以10%葡萄糖静脉滴注。 注意：低血糖反应后所致的高血糖称为 苏木杰（Somogyi）效应。,胰岛素治疗的副作用,2、过敏反应：使用动物胰岛素,出现荨麻疹、紫癜、血管神经性水肿，个别严重者可发生过敏性休克。局部反应表现为注射部位的皮肤红肿、瘙痒、皮疹、皮下硬结。 原因：由于制剂中含有杂质所致。 换用高纯度的人胰岛素后，则很少发生。 3、皮下脂肪萎缩或肥厚：与使用不纯的动物胰岛素有关,胰岛素治疗的副作用,4、胰岛素性水肿：于胰岛素治疗2-3周内，出现面部及双下肢轻度浮肿，与胰岛素水钠潴留有关，无须处理可自行缓解。 5、屈光不正：胰岛素治疗高血糖迅速下降晶