神经病学脑出血与SAH.ppt

脑血管疾病 (Cerebrovascular Diseases),急性 （中风/卒中/脑血管意外）,慢性,缺血性,出血性,脑血栓形成,脑栓塞,短暂性脑缺血发作,脑出血,蛛网膜下腔出血,如脑动脉硬化症、血管性痴呆,CVD,脑血管疾病的分类,脑梗死,腔隙性脑梗死,分水岭脑梗死,脑出血,定义 原发性非外伤性脑实质内出血。占脑卒中2030% 高血压性脑出血: HBP伴发脑内小A病变，血压骤升引起A破裂出血,病 因,高血压合并小A硬化最常见 脑A粥样硬化 先天性脑血管畸形 动脉瘤 脑淀粉样血管病 脑A炎 梗死性出血 血液病（白血病、再障、血友病等） 脑底异常血管网（moyamoya病） 抗凝/溶栓治疗 其他：静脉窦血栓形成、夹层A瘤、原发/转移性肿瘤等,发病机制,高血压小A/深穿支A硬化、玻璃样变 小动脉瘤/微夹层动脉瘤血压骤然增高时破裂出血 高血压血管痉挛小血管缺氧/坏死/血栓形成出血 最好发部位：豆纹A出血A,病 理,部位 70%位于大脑半球，主要在基底节附近(壳核、内囊区) 脑叶的皮质下白质：10% 脑干：10% 小脑：10% 动脉粥样硬化、粟粒状A瘤、肿胀、充血、破入脑室/蛛网膜下腔、脑回宽、脑沟窄、脑组织移位、颞叶海马疝、小脑扁桃体疝、脑室铸型、胶质瘢痕、中风囊,临床表现,多50岁以上发病，男女，冬春季较多 多有高血压病史 多在活动、情绪激动、排便、用力时发病，气候变化剧烈时发病较多 发病突然，数分钟数小时达高峰 突然头痛、头昏、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、二便失禁、四肢抽搐等,不同部位出血,基底节区出血:70%：壳核(60%)/丘脑(10%) 脑叶出血： 10% 脑桥出血： 10% 小脑出血： 10% 脑室出血：3%5%,基底节区出血,以壳核出血最常见 轻型：壳核 30ml，丘脑10ml，常侵犯内囊或破入脑室，迅速进入较重的意识障碍、鼾声、呕咖啡色物质、凝视、脑疝,基底节区脑出血CT表现,基底节区解剖结构,基底节区解剖结构,脑叶出血,年龄不等：年轻者多由血管畸形、moyamoya引起，老年人常见于高血压动脉硬化、脑淀粉样血管病 顶叶颞叶枕叶额叶，少数多叶 头痛、呕吐、脑膜刺激征+脑叶局灶定位症状 预后多数良好,脑疝发生机制,脑叶出血,脑桥出血,出血量小者(5ml): 昏迷出现得早且重,四肢弛缓性瘫痪,针尖样瞳孔,中枢性高热,呼吸不规则,多于2448h内死亡,桥脑出血CT表现,脑桥出血1小时后： 桥脑右后方类圆形高密度影,桥脑出血MRI表现,桥脑T1高信号改变，边界清晰，桥脑容积增大，桥脑前池变窄,小脑出血,发病突然 症状: 持续眩晕/频繁呕吐/枕部疼痛/病侧共济失调/吞咽构音障碍/意识变化 体征: 眼球震颤/同侧周围性面瘫/颈项强直 出血量大者多迅速发生昏迷，易发生枕骨大孔疝而死亡,小脑出血示意图和CT表现,脑室出血,原发性脑室出血：脑室内脉络丛A/室管膜下A出血破入脑室者 症状：头痛、呕吐、轻者意识清楚或一过性意识障碍 体征：颈项强直、kernig征（+） 脑脊液血性 预后良好，可以完全恢复正常 出血量大者迅速昏迷、呕吐、针尖样瞳孔，两眼分离斜视或眼球浮动、四肢弛缓性瘫痪、高热、去脑强直，预后差，迅速死亡,脑室出血,脑室系统解剖示意图,辅助检查,首选CT：脑实质或脑室内血肿呈高密度影，周围水肿带呈低密度影，占位效应， 脑积水。血肿量= / 6 *L*S*Slice MRI：诊断脑干出血优于CT，可区别陈旧性出血和梗死 DSA：血管畸形等 CSF检查：脑疝及小脑出血者禁做腰穿 常规检查：凝血功能等,脑出血的三维CT和CT影像,诊 断,50岁以上 多有高血压病史 情绪激动及体力活动时突然发病 不同程度的颅内高压症状 偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶体征 头颅CT确诊,鉴别诊断,脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞） 蛛网膜下腔出血 全身/代谢性疾病：糖尿病、肝昏迷、尿毒症、低血糖、中毒 外伤性颅内血肿,脑梗死和脑出血CT表现,内科治疗,保持安静，密切观察生命体征；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；加强护理，保持肢体功能位。禁食2448h，后酌情予以鼻饲营养。 控制脑水肿，降低颅内压：酌情给予甘露醇/甘油/利尿剂/白蛋白。 控制高血压：180/105mmHg 维持水、电解质平衡，及时纠正紊乱。 防治并发症：感染/高热/应激性溃疡/症状性癫痫/下肢深静脉血栓形成,外科治疗,手术适应症：无心、肺、肝、肾严重功能障碍 意识障碍逐渐加重并出现生命体征变化或脑疝 小脑半球出血15ml，蚓部出血6ml 脑室出血致梗阻性脑积水 脑叶/壳核中、大量出血(4050ml) 有明确的血管病灶 手术方法：开颅血肿清除术/颅骨钻孔血肿吸除术/脑室引流,Mini-invasive evacuation of intracranial hematoma for patient with cerebral hemorrhage,Pre-operation,on-operation,Post-operation,Mini-invasive evacuation of intracranial hematoma for patient with Cerebroventricular Hemorrhage,康复、预后及预防,病情稳定者应及早进行：肢体/语言 病后30天内病死率3040% 预后与出血量、出血部位及合并症等有关。 后遗症： 积极控制高血压，戒烟酒，适当运动，避免情绪激动。,急性 （中风/卒中/脑血管意外）,慢性,缺血性,出血性,脑血栓形成,脑栓塞,短暂性脑缺血发作,脑出血,蛛网膜下腔出血,如脑动脉硬化症、血管性痴呆,CVD,脑血管疾病的分类,脑梗死,腔隙性脑梗死,分水岭脑梗死,蛛网膜下腔出血 SAH Subarachnoid Haemorrhage,蛛网膜下腔出血,定义：各种原因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH 继发性SAH：脑实质出血为主的脑出血，血液穿破实质流入蛛网膜下腔者 外伤性SAH：,病 因,先天性动脉瘤：最常见，约占50%以上 脑血管畸形：动静脉畸形最常见 高血压动脉硬化性动脉瘤： 脑底异常血管网(Moyamoya病)： 其他：肿瘤/血管炎/颅内V血栓/血液病,脑动脉瘤的发病机制及病理,好发于动脉分叉处：80%90%位于脑底动脉环前部，特别是颈内A与后交通A、大脑前A与前交通A分叉处最常见 一般为单发 系先天性，通常在青年时才发展，50%患者出现症状在40岁以后,脑动脉瘤-DSA,颅内动脉瘤好发部位,临床表现,各年龄组均可发病，动脉瘤性SAH好发于3060岁，女男；血管畸形者多见于青少年。 发病突然，有激动、用力、排便、咳嗽等诱因 症状：剧烈头痛、恶心、呕吐、一过性意识障碍、抽搐、局灶体征 体征：脑膜刺激征、局灶体征、玻璃体膜下出血、视乳头水肿、动眼神经麻痹 常见并发症：再出血/脑血管痉挛/脑积水/其他,SAH常见并发症,再出血（Rebleeding）,再出血好发人群,脑血管痉挛(CVS),血液进入蛛网膜下腔后直接刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质（如氧合Hb、5-HT、NA、NE）刺激血管血管痉挛 发生率31.6%66% 早发性痉挛：起病不久，历时短 迟发性痉挛：病后415天，与再出血鉴别,脑积水（Hydrocephalus）,早期：梗阻性 后期：交通性,辅助检查,CT：首选诊断方法 血性脑脊液：腰穿具决定性意义：三杯试 验呈均匀血性 DSA：诊断动脉瘤的金标准 MRA,CT显示SAH脑池内高密度影,临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH,CT扫描,CT扫描,SAH的CT表现,大脑前交通动脉瘤 侧位像,DSA检查,颅内MCA动脉瘤,左颈A造影,斜位 动脉期 左后交通A囊状动脉瘤，颈窄，体宽,大脑中A脑突面分支动脉瘤,左颈A造影 侧位 动脉期 大脑中A小囊状动脉瘤,若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高,动静脉畸形 （AVM）,病后12h离心CSF上清黄变, 23w黄变消失 注意腰穿诱发脑疝的风险,AVM的 DSA表现,诊断与鉴别诊断,诊断要点：突发剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性、脑脊液均匀血性、玻璃体膜下出血 与无明显肢体偏瘫的颅内出血鉴别 与颅内感染鉴别 与脑瘤卒中或颅内转移瘤鉴别 与精神病鉴别,治 疗 原 则,控制继续出血，防治继发性脑血管痉挛，去除病因，防止复发。,内科治疗,一般处理：绝对卧床46周，避免一切可引起血压和颅内压增高的诱因。密切观察生命体征，维持水、电解质平衡，防治并发症。 降颅压治疗：酌情给予甘露醇/甘油/速