病毒性肝炎及临床表现.ppt

病毒性肝炎及临床表现,内容,概念 病因与发病机制 流行病学 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点 治疗原则和药物治疗要点 预防,概 述,肝炎病毒引起 特点：传染性强、传播途径复杂、流行广泛、发病率较高。 临床主要表现：食欲减退、恶心、呕吐、乏力、肝肿大及肝功能损害。 分型：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。,病毒性肝炎在我国危害极大,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10% 乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,一、病因和发病机制,按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎，庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C)、输血传播病毒(TTV)等是否引起病毒性肝炎尚未有定论。,（一）甲型病毒性肝（HAV）,为20面对称体 电镜下可见实心和空心两种颗粒 单股正链 RNA 病毒，急性期病人的粪便中，尤其是潜伏期末 可分为7个基因型,1. 形态结构,耐酸、耐碱、耐乙醚。 对热和紫外线敏感。,2. 抵抗力：,3.病毒分型和抗原抗体系统：, 仅有一个血清型和一个抗原抗体系统, 抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体,4.动物模型和体外培养,黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。,1. HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,（二）乙型病毒性肝炎,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,外壳： HBsAg和前S基因的产物（前S基因1和前S基因2与HBV感染有关系） 核心：DNA多聚酶、环状双股DNA、 HBcAg和HBeAg 黑猩猩和恒河猴是易感动物 抵抗力强,2.HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg,编码,3. HBV血清标志物及其临床意义,（1）表面抗原抗体系统(HBsAg和抗-HBs、) HBsAg-HBV感染的一个指标，无传染性。 急性感染HBsAg持续阳性超过6个月，则转为慢性可能。 血清HBsAg阳性提示已感染HBV或HBsAg携带者 HBV感染后2-6周ALT升高。,3. HBV血清标志物及其临床意义,抗-HBs是感染HBV后唯一的保护性抗体。特点是出现迟，滴度低，持续时间长（数年） 抗-HBs阳性提示HBV感染恢复期或层感染HBV HBsAg和抗-HBs同时并存，提示患者体内免疫紊乱，多见于慢性活动型肝炎和重症倾向。,（2）核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）, HBcAg-存在病毒颗粒，具有传染性和抗原性，使感染者产生抗-HBc 抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病 毒活动的标志。急性感染可持续6-18周 抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性，以往感染的标志。急性感染后6-12个月出现,存在受感染的肝细胞核内,（3）e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe）, HBeAg阳性-感染早期，HBV在体内复制，有传染性的重要标志。多出现在无肝硬化的慢性活动性肝炎 HBeAg持续阳性-疾病预后不良，易发展成慢性。 抗-HBe阳性-恢复期后期。HBV在体内复制减少或终止，传染性 减弱或消失，病情开始恢复。有肝硬化慢性活动性肝炎。,大三阳，小三阳,大三阳，即是乙肝两对半检查中，表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗体（HBcAb）为阳性，在乙肝两对半检查报告中的体现是HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。大三阳也是村庄名称。 所谓乙肝“小三阳”是指在乙肝的“两对半”检查的五项指标中，表面抗原(HBsAg)、E抗体(HBeAb)和核心抗体(HBcAb)检测均是阳性。而在乙肝两对半检查报告中的所体现形式是HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBc(+)。 乙肝五项检查分别是:1.表面抗原(HBsAg)2.表面抗体(抗HBs)3.抗原(HBeAg)4.抗体(抗HBe)5.核心抗体(抗HBc)，,HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一。,HBxAg：也可作为病毒复制的标志。,抵抗力,抵抗力很强，能耐受60度4小时及一般浓度的消毒剂，煮沸10分钟或高压蒸汽消毒可以灭活。,常见概念：, “两对半”，“大三阳”，“小三阳”, 血清转换：HBeAg 抗-HBe, “转 阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换 HBV DNA 阴转,急性乙型肝炎病程中各种血清学标志动态变化,4.抵抗力,HBV对外界环境抵抗力较强 5.动物模型和组织培养 动物模型-黑猩猩和长臂猿等,(三) 丙型病毒性肝炎（输血后肝炎的主要原因）,HCV为单股正链RNA病毒， 可能属黄病毒属,含三个编码区,C区,M区,E区,（易变）,基因型：10个，我国主要为1b型,1.形态结构,2. 抗原抗体系统,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。 HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据。 3. 抵抗力 抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。,（四）丁型病毒性肝炎,1.形态结构 HDV是单股负链RNA缺陷病毒，其自身不能复制。 存在HBsAg阳性患者的肝细胞、血液和体液中。, HDAg和HDV RNA均是HDV感染的直接标志。,2. HDAg和抗-HDV,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。, 抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。,（五） 戊型病毒性肝炎,1.形态结构 为无包膜球形颗粒 HEV为单股正链RNA病毒 潜伏期末和急性期初患者粪便中,图 HEV电镜图， 球状无包膜，呈晶格状排列,2.抗原抗体系统,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值。 抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查。,3.抵抗力,HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化 铯敏感。,二、流行病学（甲乙丙、丁戊）,内容,（一）传染源 （二）传播途径 （三）人群易感 （四）流行特征,（一）甲型病毒性肝炎,传染源：主要为急性病人和亚临床感染者。 患者自潜伏末期至发病后10日传染性最大，从粪便中排出病原体。出现黄疸后20日始五传染性。,2. 传播途径：,粪口传播 散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与 注射感染。,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛 蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引 起。,3. 易感人群,六个月以下的婴儿不易感。,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性。,学龄儿童为多。青壮年次之。,4、流行特征,有明显的季节高峰，一秋冬季节为主 年龄多在14岁以下 男女五明显差异,（二）乙型病毒性肝炎,1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者及病毒携带者。 HBeAg慢性携带者，是乙肝重要的传染源。 2. 传播途径： 注射途径 生活上密切接触 母婴、血液、手术 3.人群易感性：婴幼儿及青少年 4、流行特征： 一般呈散发 乙肝在儿童中多无症状，15-30岁。 HBsAg携带者农村高于城市，男多于女，儿童高于成人，且呈明显的家族聚集现象。 我国是乙肝感染的高发区。,人对HBV普遍易感。 人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血 清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗- HBs滴度成正比。,4.流行病学特征, 地区差异 性别差异 无明显的季节性 以散发为主 有家庭聚集现象 婴幼儿感染多见,(三) 丙型病毒性肝炎,1. 传染源：同乙肝,2. 传播途径： 同乙肝，输血传播尤为重要。,3. 易感人群：,成人。 4、流行特征：散发或小爆发，无明显季节性。,（四）丁型病毒性肝炎,1. 传染源：同乙肝,2. 传播途径：同乙肝,3. 易感人群,co-infction 未受HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群 4、流行特征：全球分布，地方性流行，类似乙肝,（五） 戊型病毒性肝炎,1. 传染源：同甲肝。 2. 传播途径 ：同甲肝。 3. 人群易感性 青壮年。 戊肝病后有一定的免疫力，12年内不易再感染。 4、,三、发病机制及病理改变,（一）发病机制,1.甲型肝炎 HAV对肝细胞的直接作用和免疫反应在致肝损害中起重要作用。,2、乙型肝炎,免疫反应正常者 免疫反应亢进的患者 免疫反应低下者,2.乙型肝炎,（1）. HBV进入肝细胞的过程：,肝细胞,PHSA受体,HBV,PHSA,（2）. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组RNA,（ 3 ）. HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主。,3.丙型肝炎 与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主。,（二）病理解剖,1. 基本病变 各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。,2. 各类病毒性肝炎的特点,A 急性肝炎,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,慢性肝炎(轻度),A：门管区 B：肝小叶,B 慢性肝炎,a) 轻度：类似急性肝炎，但可 有轻度纤维组织增生 b)中度和重度：以碎屑样坏死 或桥状坏死为特点，有明显 的纤维组织增生或间隔形成,C 重型肝炎:以大块状或亚 大块状肝坏死为特征。 a)急性重肝：主要为大块状肝 坏死。 b)亚急性重肝和慢重肝：主要 为亚大块状肝坏死，可有肝 细胞再生，假小叶形成。,亚急性肝坏死,三、临床表现,概 述,甲型、戊型肝炎症状相似，主要表现为急性肝炎，一般不发展为慢性肝炎 乙型肝炎与丙型肝炎相似，持续性感染导致慢性肝炎和肝硬化，甚至发展为肝细胞癌。但丙型肝炎症状轻，慢性发生率比乙肝高。 丁型肝炎的临床表现取决于已有HDV感染状态。,HA 一个月左右（2-6周） HB 平均70日（ 6周-6个月） HC 平均50日（35-82日） HD 平均40日（10-70日） HE 平均30-40日。（1060天）,潜伏期,病毒性肝炎的临床类型,急性肝炎,急性无黄疸型 急性黄疸型,慢性肝炎,慢性迁延性肝炎 慢性活动性肝炎,重型肝炎,急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎,淤胆型肝炎,1. 急性黄疸型肝炎（病程约2-4个月、甲肝明显）,（一）急性肝炎,三期,黄疸前期,黄疸期,恢复期,各期主要表现,(1) 黄 疸 前 期（病毒血症期）,症状：发热（弛张热）及上感样症状：热程多1周；消化道症状乏力、食欲锐减伴厌食油腻、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻、恶心、呕吐等（甲肝起病急，畏寒，发热，明显乙肝起病多缓 慢，常无发热，有皮疹，关节痛。）,体征及实验室检查：本期末尿色加深，似浓茶样，尿胆原，胆红素阳性。,5-7d,急黄肝,(2) 黄 疸 期 热退黄疸现,出现黄疸:尿（浓茶色）、巩膜、皮肤黄染 1-2周达到高峰。 胃肠道症状，乏力等也爱短期加重后，迅速改善。,体征：肝脏肿大、质地中等硬，有压痛、叩击痛，少数病人有脾肿大。 ALT增高。,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（平均1个月）,食欲恢复较早 黄疸消退、肝脾逐渐回缩，但尚有乏力，肝区隐痛。 肝功能渐趋正常。,(2-6W),(2周-4月),2. 急性无黄疸型肝炎（3-6个月）,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。 无黄疸，症状轻。,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：,整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。 部分病人可转为慢性，见于乙肝和丙肝。,1、急性肝炎病人迁延半年以上 症状轻 体征少 ALT轻度或反复升高为主。 病程自限性，预后较好，仅仅少数患者转为慢活肝或肝硬化。,（二）慢性肝炎（乙、丙、）,起病缓慢或隐匿，仅仅少数有急性肝炎病史。 症状重、体征多，肝功能多持续有异常。 症状：乏力、食欲减退、腹胀、稀便及肝区隐痛。黄疸 体征：肝病面容、蜘蛛痣和肝掌、肝脾肿大，重者内分泌失调、肝外系统病变（关节痛、肾炎、脉管炎） 肝功能：ALT反复持续增高；胆红素轻度至重度升高；A/G比值倒置。白细胞、血小板减少或贫血。 部分患者不断发展，形成肝硬化。,2、慢性活动性肝炎：（病程持续一年以上）,图 肝掌与正常手掌对照图,诱因 过劳 营养不良 过度饮酒 应用损肝药物 妊娠 感染,（三）重型肝炎,急黄肝起病，10日内迅速恶化。 症状：神经系统（精神神经症状、行为异常、性格改变等早期表现兴奋烦躁、定向力障碍、嗜睡，昏迷）黄疸迅速加深 体征：明显出血倾向、肝萎缩、可有肝臭、肝肾综合症，锥体束征。 肝功能：显著减退，ALT升高后迅速下降，凝血酶原时间延长，白蛋白和胆固醇减低。,1.急性重型肝炎（暴发型肝炎，病程10-14日）,2. 亚急性重肝（病程超过10日） 与急性重型肝炎相似，临床表现比其轻。,3.慢性重型肝炎 在慢活肝或肝硬化基础上，临床表现同亚重肝。预后差，病死率高。,极度乏力； 消化道症状进行性加重； 黄疸迅速进行性加深； 出血倾向进行性加重； 腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征； 可出现肝性脑病表现； 肝浊音界缩小； 酶胆分离； 凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。,重型肝炎的临床特征性表现,图 瘀斑（手）,重型肝炎的常见并发症：,大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等,（四）淤胆型肝炎（持续数月至一年以上）,起病类似急性黄疸型肝炎，但黄疸持续3周以上不退伙反而加深，出现梗阻性黄疸症状（皮肤瘙痒，大便色淡） 肝功能：ALT中度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,（五）肝炎后肝硬化,1.按肝脏炎症活动情况分为： 活动性肝硬化 症状明显。 ALT升高、黄疸、白蛋白下降。 伴有门静脉高压表现。 静止期肝硬变,2.根据肝组织病理和临床表现可分为：, 代偿性肝硬化 指早期肝硬化 ALB35g/L,TBiL35umol/L，PTA60%， 可有门脉高压， 无腹水、上消化道出血、肝性脑病等。 失代偿性肝硬化：指中、晚期肝硬化 有明显的肝功能异常和和失代偿表现，,四、实验室及其他检查,（一）免疫学检查：乙肝 （二）肝功能检查： 1、血清酶测定 ALT急性肝炎和慢迁肝诊断。 2、蛋白代谢功能试验。A/G 3、胆红素代谢功试验： （三）血常规检查：WBC总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多。 （四）肝脏活组织检查,HBV血清标志物的临床意义,五、诊断要点,流行病学资料 临床表现 实验室检查,诊断和鉴别诊断,（一）诊断 1、流行病学资料 2、临床表现 3、实验室检查 （二）鉴别诊断 中毒性肝炎、胆囊炎、传染性单核细胞增多症、流行性出血热及脂肪肝等。,六、 治疗原则和药物治疗要点,治疗原则,休息、营养为主 选择适当药物，严禁