ercp术后胰腺炎.ppt

2019/10/7,ERCP术后胰腺炎,泰州市人民医院消化内科 朱家沂,Post-ERCP Pancreatitis (PEP),2019/10/7,概述,ERCP在国内开展已日趋广泛，开辟了胰胆系疾病微创治疗的新篇章 但ERCP仍是内镜技术中最难掌握的 ERCP的技术瓶颈- 选择性插管 ERCP的安全瓶颈- PEP、出血、穿孔,2019/10/7,概述,PEP发生率为1.1%12.55% 有5%PEP患者可发展为SAP 作为一种侵袭性操作，ERCP存在一定风险 2010年出台了ERCP操作指南 尽量避免诊断性ERCP,2019/10/7,PEP发生机制,化学性、酶造影剂、胆汁进入胰管,流体静力学性胆、胰管压力升高,机械性壶腹部水肿、括约肌痉挛,热学EST、针刀预切开,细菌性 一过性菌血症，高达27%,PEP 发生机制,2019/10/7,大部份PEP是一种自限性胰腺反应,小部份PEP属于真正的胰腺损伤,2019/10/7,PEP危险因素,2019/10/7,患者相关因素,年轻患者，60岁 女性 可疑oddi括约肌功能障碍 复发性胰腺炎 既往有PEP史 乳头旁憩室 胆总管不扩张， 10mm 胆、胰管变形,2019/10/7,操作相关因素,因难插管，插管时间10min 胰管显影5次 EPT、副乳头括约肌切开 预切开 球囊扩张,2019/10/7,操作者相关因素,操作者技术不熟练 操作经验不足,2019/10/7,患者相关因素,年龄、性别 是发生PEP最密切的因素 30岁的危险性比70岁的大1倍 特别好发于女性肥胖者 随年龄增长，胰腺外分泌功能减退 胰腺萎缩、酶活性降低,SOD 15个群组前瞻性研究及52个群组回顾性研究的Meta分析表明可疑SOD患者发生PEP的相对风险是4.09 尽管放置胰管支架，PEP发生率仍30%,复发性胰腺（RAP） 70%90%RAP患者都存在SOD 有RAP病史者，PEP的风险增加2倍,2019/10/7,操作相关因素,插管困难 是指插管超过8次才获得成功者 插管时间10min是PEP的危险因素 插管20次时，PEP发生率达14.9%,2019/10/7,操作相关因素,内镜下乳头括约肌球囊扩张术（EPBD） 美国应用较少，主要在欧洲、亚洲一些内镜中心使用术后出血发生率降低，但PEP明显增加 PEP发生为16.1% 而EST联合EPBD，PEP发作率明显降低,2019/10/7,操作相关因素,括约肌预切开（pre-cut） 常被用于反复插管失败时，此时乳头明显水肿 如插管困难，主张尽早行预切开 预切开指征 ERCP治疗措施明确 内镜医生预切开技术成熟,2019/10/7,操作相关因素,胰实质显影 胰管显影程度与推注速度和量有关 一旦胰实质显影，可发生胰腺腺泡浑浊化 PEP发生率明显增加 PEP还与造影剂的PH值有关 动物实验显示：PH6.9组胰腺水肿、淀粉酶升高，而PH7.3组胰腺几乎无损伤,2019/10/7,PEP诊断,ERCP术后，持续类似胰腺炎发作的中上腹痛 血淀粉酶或脂肪酶超过正常值上限的3倍 符合胰腺炎诊断的影像学依据 PEP诊断需符合至少2项,PEP 预防,问题 与展望,PEP 诊断,2019/10/7,PEP诊断,大部份PEP患者腹痛多于术后6h内出现 很少在术后12h后发生 ERCP术后腹痛，血淀粉酶1000U/L，有利于PEP的诊断 ERCP术后3h血淀份酶正常，只有1%患者发生PEP 无症状高淀粉酶血症：可查腹部CT，以鉴别PEP,PEP 预防,问题 与展望,PEP 诊断,2019/10/7,PEP预防,严格把握ERCP适应症是最好的预防 尽量不作诊断性ERCP 充分应用CT、MRI、MRCP、EUS等辅助检查,PEP 诊断,PEP 预防,问题 与展望,2019/10/7,药物预防,抗炎药物，大部份治疗不理想 NSAID类药物 类固醇激素 抗氧化剂,PEP 诊断,PEP 预防,问题 与展望,2019/10/7,药物预防,解痉药，解除十二指肠乳头括约肌痉挛 硝酸甘油 多中心随机对照 研究显示无统计学意义,PEP 诊断,PEP 预防,问题 与展望,2019/10/7,药物预防,胰酶抑制剂 生长抑素及其衍生物 能显著降低PEP的发生率 能起到让胰腺休息的作用,PEP 诊断,PEP 预防,问题 与展望,2019/10/7,药物预防,抗蛋白酶药物 加贝酯 国内外研究结果均显示能降低PEP发生率 ERCP术前、术后各用0.5 此外，肝素、乌司他丁也可降低PEP发生,PEP 诊断,PEP 预防,问题 与展望,2019/10/7,改进操作预防,提高插管成功率 反复多次的插管失败，导致乳头水肿，括约肌痉挛 胰管显影是PEP发生的重要危险因素 选择性插管成功是ERCP能否成功的关键 把握正确的插管方向，轻柔的动作，采用导丝插管技术，适当的预切开是提高ERCP成功率，避免PEP发生的核心技术,PEP 诊断,PEP 预防,问题 与展望,2019/10/7,改进操作预防,导丝插管技术 采用该技术可明显提高插管成功率 避免反复胰管显影，明显降低PEP发生 1、导丝直接选入胆管 2、导丝保留法，导丝保留在胰管,PEP 诊断,PEP 预防,问题 与展望,2019/10/7,改进操作预防,十二指肠乳头括约肌预切开（PST） 1、切开刀预切开 2、针状刀预切开 PST能明显提高选择性插管的功率 同时也略微增加了PEP发生的风险 这与采用PST的时机、操作者的熟练程度相关,PEP 诊断,PEP 预防,问题 与展望,2019/10/7,改进操作预防,保持胰胆管通畅 预防性使用胰管支架 对困难插管、SOD、EPT患者能明显降低PEP的发生 虽然胰管支架增加了费用，但从卫生经济学角度分析，对高危患者预防性放置胰管支架是经济有效的,PEP 诊断,PEP 预防,问题 与展望,2019/10/7,改进操作预防,保持胰胆管通畅 留置鼻胆管 ERBD能保持胆汁、胰液的顺利引流 减少造影剂或胆汁回流入胰管，可减少PEP的发生率,PEP 诊断,PEP 预防,问题 与展望,2019/10/7,改进操作预防,有经验的操作者能够减少PEP的发生 有经验的操作者： 每周能实施超过5例ERCP 每年超过250例ERCP 缺乏操作经验的医师会明显增加PEP的发生率，因此对一些具有高危因素的患者，转至大型ERCP诊疗中心，请具有丰富经验的医师操作是一种有效降低PEP风险的方法,PEP 诊断,PEP 预防,问题 与展望,2019/10/7,问题与展望,PEP的相关因素很多，预防PEP的重点 要全面评价ERCP的风险与效益，避免ERCP指征扩大化，按ERCP诊治指南，严格把握适应症。通过一些无创检查评估ERCP