金晓东人工气道维护及管理.ppt

人工气道的维护与管理,四川大学华西医院ICU 金晓东,2011年10月30日,人工气道的维护与管理,一、人工气道位置的确认方法,（一）听诊胸部和腹部：肺部有无呼吸音及是否对称、送气时胃部有无气过水声 （二）视诊有无胸廓运动及双侧是否对称 （三）导管距门齿的刻度： 经口气管插管：男性均值，2123cm 女性均值，1921cm 此方法不能判断人工气道是否建立于气管内,一、人工气道位置的确认方法,（四）纤维喉镜检查：最好的方式，可直接看到导管的位置 （五）胸部X-Ray检查 （六）光源通条：可用来评估气管内管的位置,一、人工气道位置的确认方法,（七）食道探测用具：它是一个注射器或可挤压的球状抽吸器并附有15mm的接头，可把它接在导管上后，挤压弹性球可产生-80-90mmHg的压力，若导管位置正确，球会马上膨胀，若为食道，则不能膨胀,（八）CO2测定术：气管插管放置于呼吸道中会引起患者呼气时CO2突然增高；另一方面，如果导管位于食管中，CO2的水平会保持在零附近。,一、人工气道位置的确认方法,但是对于心跳停止的病人，由于肺部缺血，会导致呼出气CO2水平接近于零，造成一个错误的结果。,二、气道的湿化,(一)湿化的定义及作用 湿化疗法指在一定的温度控制下，应用湿化器将水分分散成极细的微粒，以一定的速度喷入呼吸道，达到湿润气道粘膜，稀释痰液，保持呼吸道粘液纤毛系统的正常运动和廓清功能的一种物理疗法。 湿化的首要目标是维持下呼吸道的正常生理状况，适当的加温湿化有助于确保粘液纤毛运输系统的正常功能。,二、气道的湿化,当干燥的治疗性气体以高于4L/min的流速通过上呼吸道，会立刻造成热量和水分的丢失。如果长时间处于这种情况，会造成组织结构的破坏。如果气道暴露于相对寒冷干燥的空气中或者纤毛运动减少，气道将显示出它的应激性：粘液分泌增多、肺部分泌物变得浓稠。,二、气道的湿化,当上呼吸道的湿热交换能力丧失或者气管插管、气管切开的病人，在没有加温湿化的情况下，干燥气体直接吸入会使气管上皮细胞在数分钟内被破坏。在吸入经过湿化达到60BTPS的气体，将不会损伤正常的肺部。长时间通过气管插管吸入未经湿化加温或湿化加温不足的气体，会导致体温下降、气道分泌物浓稠、粘液纤毛系统异常、气道上皮细胞的破坏和肺不张。,二、气道的湿化,经过加温湿化的气体还可用于预防和治疗多种异常情况。比如气道高反应性（哮喘）、上气道湿度需求增加（喉气管支气管炎）、肺的分泌和廓清功能异常的患者。 湿化但不加热的气体可以用于治疗上呼吸道炎症引起的哮喘、会厌炎和拔管后的水肿。这种技术更常用于雾化治疗。,二、气道的湿化,AARC推荐的温湿度水平,二、气道的湿化,（二）湿化器类型 气泡湿化器 一般用于低流量（1.55L/min）给氧,二、气道的湿化,加热湿化器,二、气道的湿化,湿热交换器（HME）：人工鼻 禁忌症： 粘稠、量多或血块痰液 呼出气体容积小于潮气量的70% 体温过低 过大的潮气容积 药物雾化吸入治疗时 小潮气量，使用大无效腔的HME 与加热式湿化器或喷雾器连接使用,二、气道的湿化,（三）常用的湿化液 蒸馏水：低渗液体，有通透细胞膜和进入细胞内的特点，因此蒸馏水既可用于湿化较粘稠的痰液，又可用于湿润气道内细胞。但用量过多可增加气道粘膜的水肿，致使气道阻力增加。,二、气道的湿化,高渗盐水溶液：有一定的刺激性，因为它的渗透压比呼吸道粘液细胞内的渗透压要大得多，故在支气管内高渗盐水有从粘液细胞内吸出液体得倾向，这种液体与支气管分泌物相混合而稀释痰液并使之易于咳出。主要用于排痰，尤其是对仅咳少量痰液得患者。,二、气道的湿化,生理盐水：与身体细胞得渗透压相同，常用于小剂量，在短期内作为湿化剂使用。 0.45盐水：经吸入后在气道内发生再浓缩，浓缩后液体的浓度接近生理盐水，对支气管没有刺激作用。常用于粘痰较多且不易咳出的疾病，如支气管炎，支气管扩张及囊性纤维化。,三、人工气道内吸引,（一）操作程序： 1、评估病人是否需要吸痰 2、安装和检查设备 1） 调节适当的负压： 成人：-100-120cmH2O 儿童：-80-100cmH2O 婴幼儿：-60-80cmH2O,三、人工气道内吸引,2）选择合适的吸痰管,三、人工气道内吸引,2）选择合适的吸痰管 常规的吸痰管都是长22inches，大小以外径表示，单位为French size（French size除以3为导管外径） 一般来说，吸痰管外径不能超过人工气道内径的1223 拇指法则:人工气道内径乘以2，选择比所得值小一号的导管（例如，气管导管为7.5号，则可选14French size的吸痰管）,三、人工气道内吸引,2）选择合适的吸痰管 封闭式吸痰管的使用指征： 有高度通气需要的 接收频繁抽吸的 血流动力学不稳定和断开呼吸机有关的 开放性肺结核者 使用气体吸入，不可断开呼吸机而中断治疗（如NO、氦气、病毒唑等）,三、人工气道内吸引,2）选择合适的吸痰管 封闭式吸痰管的临床优点： 避免由于脱离呼吸机导致病人发生意外 感染控制：避免环境受到微生物污染 Niel-Weise等的文章提出，封闭式吸痰管的应用并不能降低VAP的发生率 ，但是考虑到发生VAP的可能性，应首选封闭式吸痰管，且应至少每48h更换(Infection Control & Hospital Epidemiology. 28(5):531-536, May 2007) Lorente等的文章也提出封闭式吸痰管的应用不能降低VAP甚至是外源性的肺炎的发生率，且花费较贵(Critical Care Medicine. 33(1):115-119, January 2005),三、人工气道内吸引,3）准备好无菌手套 4）准备好护目镜、面罩和隔离衣 5）无菌盘 6）无菌水或盐水 7）供滴入的无菌盐水：现在一般不推荐，若痰液粘稠，可滴入乙酰半胱氨酸或者2%的碳酸氢钠 8）检查是否有负压,三、人工气道内吸引,9）预氧合和肺开放 可使用球囊或呼吸机 若使用呼吸机做肺开放，应使用指令通气，应避免呼气时间不足 预氧合时，应给予纯氧至少30s 使用呼吸机进行预氧合时，一定要有足够的时间让呼吸机达到100%的氧浓度,三、人工气道内吸引,9）预氧合和肺开放 比较：用呼吸机进行预氧合和肺开放较球囊有效，因为呼吸机能够提供较高的呼吸支持、纯氧和稳定的潮气量 Demir等的文章指出，使用封闭式吸引系统的病人在吸引前后不进行预氧合，其动脉血氧分压和氧饱和度无显著下降，但是若病人在吸引之前就存在低氧血症，不进行预氧合将会十分危险，决定因素是病人的心率、血压和氧分压、氧饱和度水平 2005 Blackwell Publishing Ltd, Journal of Advanced Nursing, 51(3), 245251,三、人工气道内吸引,10）插入吸痰管：直至有阻力感为止，吸引之前应稍退出 11）吸引：边旋转边退出，吸引时间不超过1015s，完成后冲洗吸痰管 12）重新氧合和肺开放 13）监测病人，评估结果，重复操作,四、与人工气道 相关的气道损伤的预防,（一）人工气道对于病人来说是不舒适的 由于人工气道对软组织的压力的存在，可能会出现缺血和坏死 人工气道会随着病人的头部和颈部的运动或者对导管进行操作而移位，这样会因摩擦而发生损伤 有时，导管的组成材料也可导致损伤,四、与人工气道 相关的气道损伤的预防,（二）如何预防？ 镇静 经鼻气管插管比经口的导管位置更稳定 选择合适的导管型号 若非必要，不应更换导管 防止病人进行不必要的咳嗽或发声,四、与人工气道 相关的气道损伤的预防,合理控制cuff的压力：常用高容低压气囊。 气管粘膜的损伤主要取决于气囊对气管壁的压力。,四、与人工气道 相关的气道损伤的预防,合理控制cuff的压力 气管粘膜毛细血管动脉端、静脉端和淋巴管的静水压分别为3035mmHg、1820mmHg、58mmHg。 超过淋巴管的压力可引起水肿，超过静脉端的压力引起淤血，超过动脉端的压力并持续一段时间可引起缺血性坏死。 避免误吸或者保证通气的最低压力，可接受范围为呼气末期测定压力2535cmH2O,合理控制cuff的压力 对气囊进行打气或抽气，必须达到最小漏气量或最少闭塞量，此两者皆须以气管听诊来确认 最小漏气技术是指吸气时有少量气体漏出，其方法为：将听诊器置于气管处，向气囊内打气，直至听不到漏气声为止，再往外抽气0.1ml/次，直至吸气时听到少量漏气声为止，为最小漏气技术，此方法可减少潜在的气道损伤，但易发生误吸，对呼吸机通气有影响,四、与人工气道 相关的气道损伤的预防,四、与人工气道 相关的气道损伤的预防,合理控制cuff的压力 最小闭合技术是指吸气时刚好无气体漏出，其方法为将听诊器置于气管处，向气囊内打气，直至听不到漏气声时，抽出0.5ml，再以0.1ml/次往里打，直至听不到漏气声，为最小闭合技术，此方法不易发生误吸，不影响呼吸机工作，但易发生气道损伤。 Prerana P. Shroff等的文章提出，充盈cuff时，盐水和2%利多卡因较空气好，压力较低，并发症发生率低European Journal of Anaesthesiology 2009, 26:458462,四、与人工气道 相关的气道损伤的预防,合理控制cuff的压力 最小漏气技术理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常常称为最小封闭压力(MOP)，在此基础上再注入0.250.5ml气体,此时的气囊容积为最小封闭容积(MOV) 如果较低的压力就能密封气道，就保持这个压力，不一定要达到所谓的可接受压力范围,合理控制cuff的压力 导致过度充气的原因通常见于几种情况： 选择的导管相对患者的气道过小 气囊放置位置较高 机械通气时过高的气道压力 若建立人工气道的目的是进行有效的吸引或者解决气道梗阻，则不需要给cuff充气 严格执行无菌操作，防止因气切口的感染而导致气管狭窄,四、与人工气道 相关的气道损伤的预防,五、人工气道紧急情况处理,五、人工气道紧急情况处理,（一）导管阻塞,原因： 导管的扭曲或打折 cuff疝出导管尖端 导管开口抵到气管壁 粘液阻塞,（一）导管阻塞,区别部分和完全阻塞的方法： 部分阻塞，PSV时，病人会出现呼吸音降低和通过导管的气流减少；VCV时，气道压力升高，出现高压报警；PCV时，潮气量降低 完全阻塞时，病人会出现严重的呼吸窘迫，听不到呼吸音，同时无气流通过导管,（一）导管阻塞,处理： 导管扭曲或者抵到气管壁时，移动病人的头部和颈部可消除阻塞 若无法解决，则可能是cuff疝出导管尖端，应释放cuff 仍无法解决，尝试将吸痰管送入导管，吸痰管插入的深度可帮助判断阻塞的位置 若吸痰管不能通过导管尖端或者不能引发病人呛咳，则可能是cuff疝出导管尖端或者粘液阻塞,（一）导管阻塞,处理： 若怀疑粘液阻塞，首先应尝试吸出粘液 若为有内套管气管切开病人，取出内套管，用外套管为病人提供氧气；也可于取出内套管后，放入一备用导管来实现手动通气 若通过以上处理方法仍不能解决，拔出阻塞的导管，在保证病人得到充分的氧合之后，更换人工气道,（二）cuff漏气,漏气的发生部位：cuff、测风球或者单向阀,（二）cuff漏气,较小漏气时，可观察到cuff压力逐渐降低 漏气较大，如cuff破裂时，呼吸音降低，自主呼吸病人可有气流通过导管，正压呼吸时，可于病人口腔内听到气流声,（二）cuff漏气,处理